Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
En la clínica pueden distinguirse tres tipos de insuficiencia
cardiaca:
1. Insuficiencia ventricular izquierda, con manifestaciones
predominantemente respiratorias.
2. Insuficiencia ventricular derecha, caracterizada por el
predominio de los signos hepáticos y renales.
3. Insuficiencia cardiaca global, en la que se reúnen las
manifestaciones pulmonares, hepáticas y renales.
La descripción sindromográfica que sigue a continuación
se corresponde en forma general con la insuficiencia
cardiaca de tipo sistólico.
Insuficiencia ventricular izquierda
Al fallar el ventrículo izquierdo por cualquier causa se
produce una estasis en la sangre procedente del pulmón
que da origen a una sintomatología predominantemente
pulmonar.
Fig. 45.1 Insuficiencia ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca
izquierda, disnea
y ortopnea, no hay
elevación de la presión
venosa
Sindromografía o diagnóstico positivo (fig. 45.1)
Cuadro clínico
1. Taquicardia. Es uno de los primeros signos de
descompensación cardiaca; el corazón insuficiente aumenta
su frecuencia como mecanismo compensador.
2. Disnea de esfuerzo. Un cierto grado de disnea de esfuerzo
es normal en personas con falta de entrenamiento
físico o en obesos; sin embargo, un aumento marcado
en la disnea al esfuerzo es significativo de una congestión
pulmonar.
3. Ortopnea, pseudoasma cardiaco y edema agudo del
pulmón. Estos estados dependen de grados crecientes
de congestión pulmonar y, por tanto, se interrelacionan.
La capacidad vital se reduce cuando el paciente está
acostado; cuando esta reducción es pequeña, la posición
ortopneica logra sobreponer la sensación de sofocación.
La disnea paroxística cardiaca, con o sin respiración
silbante (asma cardiaco), ocurre generalmente
de noche, y el paciente a menudo logra alivio sentándose
durante media hora o más. El sentarse aumenta
la presión en la aurícula derecha, lo cual puede sobrecargar
al ventrículo derecho, disminuyendo por tanto
la tensión del ventrículo izquierdo.
El edema agudo del pulmón presenta los mismos signos
que el asma cardiaco, pero en grados extremos; el
paciente comienza a toser y produce una expectoración
rosada espumosa; la posición de ortopnea no logra
aliviar la falta de respiración. Usualmente sufre un
gran pánico al tornarse más vívida la sensación de sofocación
inminente. Se escuchan estertores húmedos
en todo el pecho. El estado de pánico hace que la administración
de morfina sea de toda urgencia y es la
más útil de las medidas para aliviar estos trastornos.
4. Estertores basales bilaterales. El hallazgo de estertores
húmedos en las bases pulmonares es uno de los signos
de mayor importancia en la insuficiencia ventricular izquierda.
Son los oponentes típicos de la congestión
pulmonar y pueden ser crepitantes o subcrepitantes. A
la estasis pulmonar se le agrega a menudo una estasis
en las venas pleurales, lo que puede ocasionar hidrotórax.
5. Latido de la punta desplazado. El latido de la punta se
desplaza hacia abajo y hacia la izquierda indicando un
aumento de tamaño del ventrículo izquierdo.
6. Ritmo de galope. Cuando el ventrículo izquierdo falla,
aparece con frecuencia un sonido inconfundible de
galope (esto es un ritmo a tres tiempos con cadencia
de galope) que se oye mejor en la punta o un poco a la
derecha de la misma.
7. Pulso alternante. Es también una señal inconfundible
de fallo ventricular izquierdo.
8. Respiración de Cheyne-Stokes. Esta respiración caracterizada
por períodos alternos de hiperpnea y apnea es resultado
de la isquemia cerebral y a menudo sigue al fallo
ventricular izquierdo. Ya ha sido estudiada en detalle.
Exámenes complementarios
Examen radiográfico. Las radiografías muestran ingurgitación
de los vasos pulmonares a nivel del hilio y la
hipertrofia de las cavidades izquierdas.
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