Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
loventriculares, expresión de un asincronismo en la contracción
de ambos ventrículos. Puede representar una variante
fisiológica normal o ser expresión de un retardo en
la activación de uno de los ventrículos en relación con
trastornos en la conducción del impulso eléctrico (bloqueo
de rama).
Semiodiagnóstico
El desdoblamiento del primer ruido no tiene mucho valor
diagnóstico. Con frecuencia es un hallazgo normal.
También puede aparecer en el bloqueo de rama derecha y
con menos frecuencia, en el de rama izquierda.
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
Semiografía
Este desdoblamiento se ausculta mejor en la base del
corazón, en el foco pulmonar. Puede también ser estrecho
o amplio. Es importante precisar si el desdoblamiento
se modifica o no con la respiración. Si no se modifica,
podemos diagnosticar un desdoblamiento fijo del segundo
ruido, el que suele ser patológico. Cuando el desdoblamiento
solo se percibe durante la inspiración o aumenta
de grado con ella se denomina desdoblamiento
inspiratorio. Finalmente, el desdoblamiento puede percibirse
solo en la espiración (desapareciendo con la inspiración)
y se le denomina desdoblamiento espiratorio o
paradójico.
Un desdoblamiento amplio del segundo ruido no debe
confundirse con el chasquido de apertura de la mitral,
ruido agregado al silencio diastólico, en los casos de estenosis
mitral en relación, como su nombre indica, con la
apertura de la válvula. Este chasquido se ausculta mejor
en la punta y en el endoápex, y ofrece intensidad, tono y
timbre distintos al segundo ruido desdoblado.
La onomatopeya del desdoblamiento del segundo ruido
es lob-dorop.
Semiogénesis o fisiopatología
El desdoblamiento inspiratorio se debe al aumento del
retorno venoso a las cavidades derechas del corazón, propiciado
por la inspiración. Este aumento fisiológico del
flujo sanguíneo pulmonar determina un ligero retardo en
el cierre de las válvulas sigmoideas pulmonares respecto
a las aórticas, con la consiguiente producción de un primer
ruido desdoblado.
Por la misma razón, todas las condiciones que retardan
la contracción del ventrículo derecho y, en consecuencia,
el cierre de la válvula pulmonar, dan lugar también
a desdoblamiento inspiratorio, como sucede con los
trastornos en la conducción del impulso eléctrico (bloqueo
de rama derecha).
El desdoblamiento fijo puede estar en relación con un
aumento constante y patológico del flujo sanguíneo
pulmonar, como sucede con las cardiopatías congénitas
con comunicación de izquierda a derecha, en particular,
la comunicación interauricular. En estos casos, el aumento
inspiratorio fisiológico del retorno venoso no ejerce ya
efecto en unas cavidades repletas al máximo.
El desdoblamiento paradójico refleja un retardo en la
contracción del ventrículo izquierdo y en el cierre de las
sigmoideas aórticas, en relación con trastornos de la conducción
(bloqueo de rama izquierda). Este desdoblamiento
desaparece durante la inspiración porque en ese momento
se hace sincrónico el cierre de ambas válvulas,
debido al retardo inspiratorio fisiológico del cierre de la
pulmonar.
Semiodiagnóstico
El desdoblamiento inspiratorio es en el adulto joven
un hallazgo normal muy frecuente. También se asocia a
los bloqueos de rama derecha.
El desdoblamiento fijo puede resultar un signo muy
valioso para el diagnóstico de la comunicación interauricular
(CIA) sobre todo si el componente pulmonar está
reforzado y existe un pequeño soplo pulmonar de eyección
sistólica.
El desdoblamiento paradójico permite sospechar la
existencia de un bloqueo de rama izquierda. También
aparece en la estenosis aórtica.
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES Y ADICIONALES
CHASQUIDO DE APERTURA DE LA VÁLVULA MITRAL
Concepto y semiogénesis
La apertura de una válvula mitral estenosada que mantiene
cierto grado de flexibilidad puede originar un ruido,
que se conoce como “chasquido de apertura” y que se produce
entre 0,08 y 0,10 s después del segundo ruido. Los
fonocardiogramas de personas normales pueden presentar
en este momento ciertas vibraciones pequeñas, pero, en
general, no producen un ruido audible. En la estenosis
mitral, la válvula se asemeja a una hamaca con un orificio
central; combándose hacia la aurícula durante la sístole, y
al finalizar esta, cuando la presión en el ventrículo izquierdo
es menor que en la aurícula del mismo lado, se invierte
bruscamente, combándose hacia el ventrículo. Cuanto
mayor es la presión en la aurícula, tanto más enérgico es el
movimiento de la válvula, y origina un ruido más intenso.
En la producción de este ruido acentuado intervienen también
otros factores similares a aquellos que acentúan el
primer ruido en la estenosis mitral.
Semiografía
El ruido es de tono alto y timbre seco con carácter de
chasquido. Es semejante al segundo ruido y en algunas
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