Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 37
SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional en su
intensidad, a la intensidad del ejercicio físico, es decir, a
mayor ejercicio, mayor disnea; esto, sin embargo, no ocurre
en algunos enfermos nerviosos que relatan disnea de
esfuerzo con pequeños ejercicios y sin embargo a veces
no la presentan con ejercicios mayores. Esta disnea subjetiva
al iniciar el ejercicio, que se ha llamado por Chávez
disnea nerviosa o disnea de “primo esfuerzo”, es propia
de los sujetos que tienen una alteración neurovegetativa
o psiconeurovegetativa. Las más de las veces estos enfermos
relatan al médico su perturbación respiratoria
como falta de aire, más aparente para ellos cuando su
atención no se encuentra ocupada; de este modo es frecuente
que la presenten cuando han terminado su jornada
diaria o en el curso de la noche (estando despierto) y es
raro que ocurra durante el día mientras desempeñan sus
labores. Puede adoptar esta disnea en los sujetos nerviosos
dos tipos fundamentales que han sido denominados
disnea jadeante, porque los enfermos dicen que se presenta
en forma jadeante, y disnea de tipo suspiroso, en
que se producen respiraciones muy profundas que el enfermo
se considera obligado a realizar. Tanto la disnea
suspirosa como la disnea jadeante pueden llevar, si se
prolongan durante un espacio de tiempo largo, al síndrome
de hiperventilación pulmonar que se acompaña entonces
del cuadro sintomático de la alcalosis respiratoria
(hipocapnia) presentando sensación vertiginosa,
parestesias, calambres, convulsiones y hasta una verdadera
tetania en algunas ocasiones. Es de gran importancia
para el clínico, diferenciar estas formas de disnea nerviosa,
del enfermo afecto de una astenia circulatoria, de
la verdadera disnea de esfuerzo del insuficiente cardiaco,
para lo cual ayuda, en gran manera, la comprobación de
la existencia de otros síntomas de insuficiencia cardiaca
que faltan, como es natural, en estos enfermos con astenia
neurocirculatoria.
Disnea de decúbito
Concepto
En términos generales, la disnea de decúbito es aquella
que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta, y
disminuye o desaparece en la posición erecta del tronco y
de la cabeza; precisamente por aliviarse con el ortostatismo
se denomina también ortopnea. Debemos señalar que existe
una disnea que ha sido llamada disnea de primo decúbito,
en que el enfermo a los pocos minutos de acostado tiene
disnea pero desaparece unos minutos más tarde, es decir,
presenta disnea al acostarse y mejora cuando han pasado
unos minutos de estar en esa posición, y puede permanecer
acostado; y la disnea de decúbito intensa llamada
ortopnea, en que el enfermo no puede soportar por un espacio
de tiempo más o menos largo la posición de decúbito,
y se ve obligado a sentarse o a ponerse de pie para
apoyar sus manos sobre algún objeto firme, de esta forma
inmoviliza sus hombros y puede utilizar los músculos accesorios
de la respiración para respirar.
Semiogénesis o fisiopatología
En la semiogénesis de la ortopnea del cardiaco influyen
distintos factores:
1. El mecanismo respiratorio de inspiración y espiración,
es decir, la ampliación y retracción del tórax se facilita
en la posición erecta y se dificulta con el decúbito.
Ha sido demostrado que el decúbito reduce la capacidad
vital en un 6 % en los individuos normales, y en
los cardiacos esta reducción llega a un 27 %.
2. La congestión pulmonar aumenta con el decúbito y
disminuye con el ortostatismo; eso es debido al mayor
volumen de sangre que se acumula en los vasos abdominales
y en los miembros inferiores y que ha sido
calculado aproximadamente de un litro cuando el sujeto
está en ortostatismo; también hay un tiempo de
circulación sanguínea mayor en los miembros inferiores
cuando el sujeto se encuentra en esa posición.
3. Se ha señalado que el decúbito dificulta el vaciamiento
sanguíneo de la extremidad cefálica al que ayuda la
gravedad en el ortostatismo; esto traería como consecuencia
un mayor grado de estasis venosa cefálica y,
por lo tanto, un mayor grado de estasis en el centro
respiratorio bulbar; esto explicaría el hecho clínico
observado por Blungar, de que algunos enfermos con
disnea de decúbito ligera se alivian con solo levantar
la cabeza flexionándola sobre el tronco, sin necesidad
de recurrir a la posición erecta.
Ya hemos señalado que los estudios dosificando el
oxígeno y el anhidrido carbónico en la sangre de la yugular
interna y de la carótida en clinostatismo y en
ortostatismo, no han demostrado diferencias apreciables
para apoyar esta idea o esta hipótesis, ni tampoco se ha
logrado producir disnea al comprimir moderadamente el
cuello y aumentar así la presión venosa cefálica. Por lo
tanto, los dos primeros factores señalados parecen ser de
mucha mayor importancia que el último.
Disnea paroxística
Concepto
Consiste en crisis de aparición súbita de falta de aire
más o menos intensa, casi siempre de presentación nocturna,
y que no son motivadas por esfuerzas físicos. La
disnea paroxística adopta dos modalidades distintas que
son:
a) Pseudoasma cardiaco.
b) Edema agudo del pulmón.
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