Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
La historia ginecobstétrica debe recoger los antecedentes
menstruales: menarquía, fórmula menstrual, fecha
de la última menstruación. Antecedentes obstétricos:
embarazos, partos, abortos (espontáneos o provocados),
fecha del último parto. Con la prudencia y el tacto necesarios
pueden tratarse aspectos de interés médico respecto
a las relaciones sexuales: edad de las primeras relaciones,
frecuencia, promiscuidad, métodos anticonceptivos
empleados y cuando procede, calidad de la sexualidad
(orgasmo, técnica empleada, expectativas), cultura y patrones
mentales al respecto.
El embarazo y su seguimiento conllevan un control e
historia clínica especiales, asi como la valoración del riesgo
perinatal en la mujer.
Se debe registrar la realización y los resultados de la
prueba citológica cervicouterina.
Los antecedentes patológicos personales permiten
identificar tanto las enfermedades padecidas como las que
pueda presentar el paciente. Es frecuente que una persona
enferma no sepa que lo está (morbilidad oculta), en
virtud de que el trastorno no le produce suficientes molestias
subjetivas. Los estudios de morbilidad en población
han puesto en evidencia que la parte oculta del “témpano”
(morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte
expuesta (morbilidad declarada) en numerosas enfermedades,
como la hipertensión arterial, la cardiopatía
isquémica, la diabetes mellitus, la infección urinaria, la
anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de
estas afecciones puede concurrir al médico por otra razón;
de no disponerse de un instrumento adecuado de
pesquisa, la enfermedad pudiera permanecer indetectada,
privando al paciente de los beneficios derivados de una
atención temprana y oportuna.
Las operaciones efectuadas al paciente dan noción de
las enfermedades que las determinaron, así como de alguna
posible secuela posquirúrgica.
Examen físico
El examen físico en las condiciones de la atención primaria
ha de ser necesariamente escueto, sin obviar una
valoración regional y de conjunto del paciente.
Esquemáticamente, el examen físico puede ser enmarcado
en tres momentos o etapas:
Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se
explora cabeza, incluyendo facies, conjuntivas oculares
y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento
tiroideo u otras tumoraciones, así como ingurgitación
yugular. Tórax y miembros superiores, con toma de la
temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso radial y
la tensión arterial.
Segunda etapa. Con el paciente en decúbito supino sobre
la camilla. Se realiza auscultación del corazón. Se explora
abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agrandamiento
hepatosplénico u otras tumoraciones, y miembros
inferiores que incluye palpación de pulsos pedios y
pesquisa de deformidades de los pies. Exploración de
mamas y sistema respiratorio. En los niños se examina el
desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la
exploración ginecológica siempre en presencia de una
enfermera.
Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con
miras a su evaluación pondoestatural (pesquisa de obesidad
y de desnutrición). Preferentemente el peso debe expresarse
en kilogramos y la talla en centímetros.
Aparte de la anamnesis y el examen físico, la historia
clínica en la atención primaria también recoge las principales
investigaciones complementarias que, según el caso,
procede realizar. Su diseño permite establecer los problemas
diagnósticos detectados, incluyendo los factores
de riesgo, así como precisar la conducta a seguir respecto
a las medidas tendentes a la promoción, la recuperación
y la rehabilitación de la salud. Por último, la historia
clínica en la atención primaria sirve de marco para evaluar
la evolución del paciente, el control de la dispensarización
y los resultados de los programas de salud aplicados.
HISTORIA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN SECUNDARIA
En la atención secundaria en el hospital, la historia clínica
comprende otros elementos, ya que el paciente puede
ser reexaminado y valorado diariamente e incluso varias
veces al día si así lo requiere, además de contar con
métodos exploratorios de más complejidad que permiten
precisar mejor el diagnóstico (ver modelos al final del
capítulo).
Con el examen diario del enfermo ingresado se vigila
la evolución de la enfermedad. Una primera evolución
detallada en la cual se plasme la impresión diagnóstica, y
una discusión diagnóstica elaborada con todos los elementos
que ayuden a plantear los distintos tipos de diagnósticos,
son fundamentales en esta parte de la historia
clínica.
Todo lo anterior permite instituir el tratamiento adecuado,
el cual quedará reflejado en las indicaciones escritas
por el médico. También quedarán escritas las
interconsultas con los distintos especialistas si se necesitan.
Desde el momento del ingreso en el hospital son recogidos
en el servicio de urgencias, una serie de datos que
se muestran en la historia clínica general. Es aquí donde
se realizan las primeras indicaciones antes de ser remitido
a la sala de hospitalización.
En una hoja de egreso que se coloca al final de la historia
clínica, se escribe el diagnóstico definitivo, los pro-
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