Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
ejercicio modifica la intensidad del soplo y favorece la
auscultación, en los casos en que no se puede oír con el
paciente en reposo, se utiliza la inhalación de nitrito de
amilo para poner en evidencia un soplo que no se
auscultaba en condiciones basales (escuela francesa).
La estenosis mitral se asocia habitualmente a un primer
ruido intenso, brillante, que ha sido llamado primer
ruido en galletazo. En algunos casos se asocia un chasquido
de apertura de la mitral, que puede confundirse con
un desdoblamiento del segundo ruido en la punta. Estos
fenómenos acústicos fueron descritos por Duroziez con
la onomatopeya siguiente: ffut-ta-ta-rrou en donde ut representa
el primer ruido, ta-ta el chasquido de apertura
de la válvula mitral, rrou el roulement o arrastre diastólico
y ff el reforzamiento o soplo presistólico.
El segundo ruido puede estar reforzado en el foco
pulmonar, pero este es un hecho de aparición tardía y se
debe al aumento de la presión en la circulación pulmonar.
Relación entre la intensidad del soplo y el grado de lesión
Si se trata de relacionarlos, deben tenerse en consideración
los factores siguientes:
1. La presencia de una pared torácica gruesa o de un enfisema,
puede disminuir un soplo intenso.
2. Debe tomarse en cuenta el volumen-minuto cardiaco,
especialmente si se mide en función de la frecuencia
cardiaca. El aumento de esta, tal como ocurre en la
excitación, el ejercicio, la tirotoxicosis y la fiebre, se
asocia a un aumento considerable de la intensidad del
soplo. En reposo y en el mixedema, el soplo disminuye
de intensidad.
3. Cuando el ventrículo derecho agrandado desplaza las
cavidades izquierdas hacia atrás y afuera, el soplo se
escucha muy débilmente en la línea medioaxilar, y
puede pasar inadvertido por completo.
4. Cuando la estenosis es muy avanzada, el calibre de la
columna líquida que da origen al soplo puede ser muy
pequeño y, por lo tanto, resulta menos evidente el ruido
producido.
Pese a la existencia de muchos factores capaces de
modificar la relación entre la intensidad del soplo y el
grado de estenosis, dicha relación se mantiene constante
en la mayoría de los casos.
Debe prestarse la debida atención a la duración del
soplo, ya que, al igual que la intensidad, tiene estrecha
relación con el grado de estenosis; la duración está sujeta,
en cambio, a menos factores de modificación.
Soplo de la estenosis mitral relativa o funcional
(roulement, de Flint)
Semiogénesis o fisiopatología
Es un soplo que se debe a una estrechez funcional o
relativa, que se produce por un agrandamiento del
ventrículo izquierdo. En estos casos la válvula mitral no
está lesionada, pero el ventrículo izquierdo al aumentar
de tamaño da lugar a la ruptura de la columna líquida a
su salida del orificio de la válvula mitral, lo que trae como
consecuencia la aparición del soplo o ruido de arrastre
diastólico.
Como este soplo se ausculta con más frecuencia en los
casos de insuficiencia aórtica, algunos autores han atribuido
su mecanismo de producción a una verdadera estenosis
de la válvula mitral, aunque siempre de carácter
funcional. Estos autores consideran que la válvula mitral
al ser desplazada por la corriente de sangre que refluye
de la aorta hacia el ventrículo izquierdo, produce un estrechamiento
de la válvula mitral con la aparición de un
soplo diastólico con los caracteres del roulement.
Semiografía
Los caracteres de este soplo son iguales a los del soplo
de la estenosis mitral orgánica. El diagnóstico diferencial
se basa en que su principal componente está constituido
por vibraciones altas e irregulares que se inician en
la parte final de la diástole y no van precedidas por el
chasquido de apertura de la mitral.
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LA PARTE BAJA
DEL ESTERNÓN O DEL APÉNDICE XIFOIDES
Soplo de la estenosis tricuspídea
En general, el soplo diastólico de la estenosis tricuspídea
tiene la misma ubicación y prácticamente el
mismo tono y timbre que el soplo de la estenosis mitral.
Sin embargo, en ciertas ocasiones puede tener un tono
más alto y producirse antes en la diástole semejándose
algo al soplo protodiastólico de las insuficiencias aórtica
y pulmonar. Se escucha mejor sentado, con el receptor
de campana. El refuerzo del primer ruido es menos frecuente
que en la estenosis mitral.
La estenosis tricuspídea se acompaña casi siempre de
valvulopatías de la mitral, cuyos síntomas pueden llegar
a sobreponerse a la primera.
Sin embargo, generalmente, el soplo de estenosis
tricuspídea puede reconocerse aun en presencia de la estenosis
mitral, por su localización característica y sus
modificaciones respiratorias. Este soplo se escucha mejor
inmediatamente a la izquierda del apéndice xifoides y
en el cuarto espacio intercostal izquierdo, cerca del esternón;
por lo general está bien localizado, sin extenderse
mucho hacia la izquierda, incluso en los casos en que es
intenso y existe agrandamiento de las cavidades derechas.
Cuando se presentan en forma simultánea soplos de estenosis
mitral y tricuspídea, pueden determinarse frecuentemente
dos focos de auscultación, uno cerca del esternón
y el otro en la punta, que pueden desviarse hacia la
izquierda en caso de agrandamiento cardiaco.
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