Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 43
FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
c) De los medicamentos que ha estado tomando el paciente
(digital, otros).
d) Del probable diagnóstico clínico.
Describiremos ahora los pasos señalados en la lectura
de un electrocardiograma.
Determinación del ritmo cardiaco (marcapaso)
Nos interesa señalar aquí los criterios electrocardiográficos
para poder diagnosticar el ritmo normal del corazón,
el ritmo sinusal regular; más adelante estudiaremos
las alteraciones del ritmo, las arritmias.
Para determinar el ritmo normal del corazón o ritmo
sinusal regular, se identifica:
a) La morfología de la onda P en dos derivaciones
unipolares de los miembros: aVR y aVF. Si no hay
onda P se piensa en un ritmo nacido de los propios
ventrículos. Si hay onda P y esta es positiva en aVF y
negativa en aVR, el marcapaso está situado en el nódulo
sinusal o en el músculo cardiaco auricular. En
caso contrario, se piensa en activación retrógrada de
las aurículas, de abajo hacia arriba y, por lo tanto, en
un ritmo nacido en la porción baja de la aurícula o en
la porción alta de la unión auriculoventricular.
b) La regularidad del ritmo que se precisa midiendo varios
espacios P-P o R-R, esto es, el tiempo transcurrido entre
el inicio de dos ondas P sucesivas o el pico de dos R
sucesivas, es decir, un ciclo cardiaco. En un ritmo regular
el intervalo escogido no varía en más de 0,12 s. En
caso contrario se habla de arritmia. Los intervalos P-P y
R-R deben ser iguales en una misma derivación y en
todo el ECG cada P debe preceder un QRS.
c) El tiempo de conducción auriculoventricular, que debe
tener varios segmentos PQ e intervalos PR sucesivos,
de duración normal y constante.
d) La morfología de P, que debe ser igual en una misma
derivación, con excepción en las derivaciones DIII y
aVF en las cuales pueden haber cambios inducidos por
la respiración.
En resumen, el ritmo sinusal ordinario o regular (o
normal) tiene las características siguientes:
a) P-P o R-R deben medir más de 15 mm y menos de
25 mm de anchura; es decir, entre 0,60 y 1 s (promedio:
0,85 s para una frecuencia 70 latidos/min) exhibiendo
variaciones menores que 0,12 s.
b) Frecuencia de 60-100 latidos/min.
c) Segmentos PQ iguales e intervalos PR constantes y
normales, desde 0,12 s y hasta 0,20 s.
Determinación de la frecuencia cardiaca
Algunas tablas dan la frecuencia en relación con la
longitud de un intervalo R-R.
Como ya dijimos, de acuerdo con la velocidad del
equipo, el espacio entre dos rayitas finas verticales consecutivas
del papel electrocardiográfico que delimita
1 mm, equivale a 0,04 s. Cada espacio de cinco líneas
finas (señalado en el papel por una línea más intensa,
que delimita la anchura de 1 cuadro grande) es igual a
0,20 s. Ello significa que el papel se mueve a razón de
1 500 cuadritos (milímetros) o 300 cuadros grandes en
un minuto.
El método clásico para hallar la frecuencia es dividir
1 500 entre el número de cuadritos que separan dos ondas
R en una derivación. Ejemplo: si hay veinte cuadritos
entre dos R, 1 500/20 = 75 latidos/min.
Para un cálculo rápido, se puede utilizar el siguiente
recurso; restar de 155 las centésimas de segundo que separan
dos ondas R. Por ejemplo: Si R-R = 0,80 s, la frecuencia
será: 155 – 80 = 75 latidos/min.
El cálculo más rápido y práctico a nuestro criterio es
dividir 300 entre el número de cuadros grandes que separan
dos ondas R en una derivación. De manera que si dos
R están separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es
de 300 latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros,
100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes,
50/min. Este método solo pude usarse en frecuencias regulares;
es decir, con intervalos R-R iguales.
Otro método práctico para determinar la fecuencia se
obtiene contando cuántos intervalos R-R caben en 15 cm
del trazado, 30 cuadros grandes (6 s), y multiplicando
esta cifra por 10, cuyo resultado se corresponde, con bastante
precisión, con la frecuencia cardiaca. También se
puede obtener contando los QRS que contienen 15 cuadros
grandes (3 s) y multiplicarlo por 20. Es el método
utilizado para determinar la frecuencia cardiaca en las
arritmias, cuando existe irregularidad en los intervalos
R-R (ver fig. 43.7).
Eje eléctrico
En electrocardiografía clínica tiene utilidad determinar
y cuantificar hasta donde sea posible las direcciones
frontal y anteroposterior de P, QRS y T, empleando para
el plano frontal el triángulo de Einthoven (fig. 43.8) y/o
los sistemas de referencia de tres ejes (triaxial) o de seis
ejes (hexaxial de Bailey y Cabrera) (fig. 43.9). A las proyecciones
frontales de los ejes medios espaciales se les
llama ejes medios manifiestos de P, de QRS y de T, simplificando
se habla de ejes de P, de QRS y de T.
De estos tres últimos ejes el más importante es el eje
medio manifiesto de QRS o eje eléctrico ventricular, porque
determina la dirección principal del asa ventricular
del vectocardiograma, y será en el que nos detendremos
en su determinación. El eje medio manifiesto de QRS
recibe comúnmente el nombre de eje eléctrico del corazón,
y se le identifica como AQRS.
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