Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
menos una cualquiera de las seis derivaciones de miembros
es menor que 5 mm (0,5 mV) y es menor que 10 mm
en todas, las seis, derivaciones precordiales.
El voltaje disminuye cuando se interponen sustancias
malas conductoras entre el corazón y los electrodos, como
aire en el enfisema; líquido en la pericarditis con derrame
y grasa en la obesidad. También se observa microvoltaje
en las infiltraciones miocárdicas como en el
mixedema, avitaminosis como el beri-beri, y en las grandes
necrosis miocárdicas.
PRESENCIA DE Q PATOLÓGICA
NECROSIS MIOCÁRDICA
Los criterios de onda Q patológica por necrosis miocárdica
son:
1. Onda Q de más de 0,03 s de duración.
2. Onda Q de una profundidad mayor que 30 % de la
altura de R o del 25 % de todo el QRS.
3. Presencia de ondas QS. Si están en las derivaciones
precordiales derechas (V 1
, V 2
, y a veces V 3
), debe haber
ausencia de bloqueo completo de rama izquierda.
Algunos casos de hipertrofia ventricular izquierda, o
los bloqueos de rama izquierda, pueden prestarse a confusión
con un infarto anteroseptal. En esos casos mencionados
se acompañan de onda T positiva.
4. La melladura de la onda QS que aparece en las
precordiales derechas, sobre todo, si es una melladura
en su rama ascendente, y producida más allá de 0,05 s
después de iniciado el complejo, también se considera
un signo de necrosis miocárdica (signo de Cabrera y
Friendland).
Creemos conveniente señalar aquí, que siempre que
aparezca una onda r por pequeña que sea, en derivaciones
precordiales derechas, su desaparición en otra derivación
tomada más a la izquierda es siempre patológica
y sugiere infarto.
En los corazones muy horizontales, la onda Q en DIII
puede ser muy marcada. En estos casos, la misma se modifica
cuando se registra esa derivación en el momento
que se le ordena realizar al sujeto una inspiración profunda
(DIII inspirada). Esta onda Q anormal de DIII no aparecerá
en aVF ni en DII si se trata tan solo de un corazón
horizontal.
El diagnóstico topográfico o de localización permite
precisar la cara o pared en que asienta el infarto (en este
caso el registro de la onda Q de necrosis), al cual podemos
localizar fundamentalmente en cuatro proyecciones:
– De cara anterior.
– De cara posterior o diafragmática.
– Septal (anteroseptal o posteroseptal).
– De cara lateral izquierda.
Para realizar el diagnóstico topográfico del infarto es
necesario conocer las regiones de la superficie epicárdica
que explora cada electrodo.
La derivación DII, así como las derivaciones DIII y
aVF, enfrentan la pared diafragmática o posteroinferior
del corazón. De esta manera, una Q patológica en estas
derivaciones significa una necrosis diafragmática o
posteroinferior.
Las derivaciones que enfrentan la pared lateral del
ventrículo izquierdo son aVL, DI y V 6
. La derivación DI
enfrenta la parte baja de la pared lateral, en un plano frontal
y V 6
en el plano transversal, mientras que aVL enfrenta
la parte lateral más alta de dicho ventrículo. Así,
una onda Q patológica en estas derivaciones significa una
necrosis lateral alta, en la última, y necrosis lateral en las
dos primeras.
V 3
enfrenta el tabique por su parte anterior. Una Q patológica
en V 3
significa necrosis septal. Si la Q patológica
aparece en las derivaciones V 1
, V 2
y V 3
, que enfrenta,
el tabique, así como la cara anterior del corazón, la
necrosis será anteroseptal.
Las derivaciones V 4
, V 5
y V 6
enfrentan la pared
anterolateral del ventrículo izquierdo, por lo que la presencia
de una Q de necrosis en ellas significará una
necrosis anterolateral.
Cuando el infarto del miocardio no es antiguo presenta
otras alteraciones electrocardiográficas, además de la
Q de necrosis, en las mismas derivaciones donde esta se
encuentra, lo que permite evaluar el estadio evolutivo del
infarto y su diagnóstico topográfico, como se verá más
adelante.
ONDA Q DE SOBRECARGA DIASTÓLICA
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
Como se expresó en el análisis de las sobrecargas, la
observación de una onda Q profunda en V 5
y V 6
en presencia
de crecimiento ventricular izquierdo, sin alteraciones
negativas del ST y T, es un elemento sugestivo de
sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo y no de
necrosis miocárdica.
ALTERACIONES DEL ST Y DE LA ONDA T
ALTERACIONES SECUNDARIAS
DE LA REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR
Las alteraciones secundarias del ST-T consisten en un
desplazamiento negativo convexo del ST, con onda T
negativa asimétrica, en las derivaciones que enfrentan el
ventrículo alterado, y las imágenes en espejo o re-
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