Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
pecial interés por los aspectos preventivos como inmunizaciones,
hábitos nocivos de vida y hábitos higiénicos,
pues esta actitud, por sí sola, constituye un importante
factor educativo.
Las preguntas se formulan de forma objetiva, imparcial,
no tendenciosa, de manera que no induzcan o contaminen
las respuestas. Debe utilizarse un lenguaje que resulte
claro y comprensible al paciente. Debe fomentarse
un clima de seguridad y discreción que propicie el análisis
franco de cualquier problema de salud, incluyendo
los de índole más íntima.
La realización del examen físico es consustancial a la
entrevista. Una buena relación médico-paciente se favorece
al realizar un buen examen físico y esto, a su vez,
reafirma en el paciente su confianza en la capacidad del
médico.
A continuación se indican exámenes complementarios,
si son necesarios. Cuando dispone de los datos requeridos,
el médico arriba a las conclusiones diagnósticas y
traza un plan terapéutico. También formula sus apreciaciones
pronósticas incluyendo posibles complicaciones.
Desde la primera consulta se hace necesario que la
comunicación también se establezca o fluya del médico
hacia el paciente, de manera que se le expliquen los problemas
de salud que le han sido detectados, su naturaleza,
la necesidad o no de exámenes complementarios y
los fundamentos de las medidas de prevención, curación
y rehabilitación que procede emprender.
La comunicación humana no solo se establece mediante
la palabra (segundo sistema de señales de Pavlov). También
existe la comunicación mímica o lenguaje extraverbal
(primer sistema de señales). No menos relevante resulta el
doble contenido que todo mensaje encierra: el contenido
manifiesto, representado por lo que literal o formalmente
se dice y el contenido latente, de mayor connotación subjetiva,
que no siempre coincide con el anterior y tiene muchas
veces distinta u opuesta significación.
En la comunicación con el paciente, el médico debe
prestar mucha atención a su lenguaje extraverbal y ser
muy cuidadoso en hacer corresponder ambos contenidos
del mensaje. En todo momento, el médico debe tranquilizar
al paciente, infundirle confianza en su restablecimiento
y convencerlo de que adopte el tratamiento que le
propone.
El contenido técnico de la entrevista en lo que a la
confección de la historia clínica se refiere, está representado
por la anamnesis y el examen físico.
HISTORIA CLÍNICA
Antes de comenzar la historia clínica debemos señalar
algunos aspectos relacionados con la atención médica.
Por atención médica puede entenderse el conjunto de
acciones o cuidados que prestan el médico y otros técnicos
por él jerarquizados y que tienden a fomentar, recuperar
o rehabilitar la salud del individuo, la familia y la
comunidad.
Nuestro sistema nacional de salud garantiza atención
médica calificada a toda la población. De acuerdo con su
naturaleza, los problemas de salud pueden ser atendidos
por tres niveles de atención médica:
Atención primaria. Constituye el primer contacto del paciente
con el sistema de salud, esto es, su puerta de entrada.
Se brinda en la propia comunidad donde reside el
paciente, por el equipo de salud del policlínico* o dispensario.
Tiene carácter ambulatorio, consultorial o domiciliario.
Comprende a sanos y enfermos; a los que solicitan
atención como a los que no lo hacen.
El modelo de medicina en la comunidad asegura atención
médica integral dispensarizada** y continuada por
el mismo equipo de salud (médico y enfermera) a cada
sector de la población.
Atención secundaria. Es la que se proporciona en un segundo
escalón, a la cual el usuario no tiene acceso directamente,
sino a través de una remisión del médico de atención
primaria. Puede tener carácter ambulatorio (en el
propio policlínico o en los servicios externos hospitalarios)
o de hospitalización.
Atención terciaria. Es aquella que por su condición muy
especializada solo se brinda en centros de carácter provincial
o nacional, como, por ejemplo, los servicios de
neurocirugía, cirugía cardiovascular, trasplante renal,
quemados y otros, incluyendo los institutos de investigación.
Podemos ahora ocuparnos de la historia clínica señalando
primero en qué consiste para analizar inmediatamente
después la historia clínica en la atención primaria
(es decir, en el policlínico comunitario) y la historia clínica
en la atención secundaria (o sea, en el hospital), ya
que aunque iguales en su esencia, presentan algunos caracteres
que vale la pena señalar.
Los criterios que serán vertidos aquí se corresponden
con nuestro sistema nacional de salud.
La historia clínica sirve para realizar una ordenada recolección
de síntomas, signos, datos de identidad y otros,
que permiten al médico plantear un diagnóstico clínico,
sindrómico y nosológico. Este diagnóstico puede ser en
su primera fase provisional, y se afirma o niega con el
análisis del resultado de investigaciones de laboratorio
** Policlínico: Término con que se designa en Cuba la policlínica.
** Dispensarizada: Atención especial en forma programada, que se
presta en los policlínicos a determinadas enfermedades.
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