Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 44
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
ciprocales, de desplazamiento positivo o supradesnivel
cóncavo del ST, con T positiva asimétrica, en las derivaciones
que enfrentan el ventrículo contrario.
Estas alteraciones del ST y de la onda T pueden ser
secundarias a:
– Bloqueos completos de rama.
– Sobrecargas sistólicas ventriculares.
Cuando estudiamos los bloqueos completos de rama,
ya expresamos que estos se acompañan de trastornos de
la repolarización secundarios al bloqueo, consistentes en
un infradesnivel convexo del ST con T negativa
asimétrica, en las derivaciones que enfretan la rama bloqueada,
y lo contrario, como imagen en espejo, en las
derivaciones opuestas. Así que, si al estudiar el QRS se
detecta un bloqueo completo de rama, estas alteraciones
de la repolarización ventricular son secundarias al bloqueo
y no otra cosa.
El mismo patrón electrocardiográfico ST-T puede observarse
en los crecimientos ventriculares, cuando hay sobrecarga
sistólica del ventrículo que está crecido, con su imagen
en espejo en las derivaciones que enfrentan el ventrículo
contrario. Estas alteraciones no se informan como alteraciones
de la repolarización secundarias, como en el bloqueo,
sino que tienen su significado propio: la existencia de sobrecarga
sistólica del ventrículo que está crecido.
ALTERACIONES PRIMARIAS DE LA REPOLARIZACIÓN
VENTRICULAR
Las alteraciones primarias de la repolarización
ventricular (ST-T) se deben en su gran mayoría a isquemia
miocárdica. Como estas alteraciones varían y se acompañan
o no de otras, según el tipo de isquemia producido,
consideramos oportuno explicar los tipos clásicos de
cardiopatías isquémicas dolorosas, con los trastornos
electrocardiográficos asociados a cada una de ellas.
Cardiopatías isquémicas
Concepto
Se deben a un déficit de la cantidad de sangre por una
interrupción brusca del flujo coronario, o también a un
déficit de oxígeno, que puede ser transitorio o persistente.
Cuando cualquiera de estas condiciones persiste, se
producen modificaciones en las células y en las estructuras
del corazón que pasan por varias etapas sucesivas de
acuerdo con el tiempo transcurrido.
Cuando la isquemia o anoxia es transitoria, el cuadro
clínico es el del angor pectoris o angina de pecho; cuando
se prolonga aparece el infarto del miocardio (infarto
cardiaco).
Revisaremos la insuficiencia coronaria aguda, transitoria
y permanente, y la insuficiencia coronaria crónica.
Clasificación
A. Insuficiencia coronaria aguda transitoria.
– Angina típica: Heberden.
– Angina atípica o angina variante: Prinzmetal.
– Isquemia subendocárdica.
B. Insuficiencia coronaria aguda permanente.
– Infarto del miocardio.
C. Insuficiencia coronaria crónica.
Insuficiencia coronaria aguda transitoria
Criterios electrocardiográficos
Los signos isquémicos son:
1. Ondas T aplanadas o invertidas en aquellas derivaciones
que enfrenten o capten los potenciales de la superficie
epicárdica de la zona isquémica.
2. Si a la isquemia se añade un componente de lesión, los
complejos, aparte de presentar la inversión de T, mostrarán
un ligero desnivel positivo del segmento ST.
3. Imagen en espejo, en aquellas derivaciones que enfrenten
o capten los potenciales de la zona opuesta a la
zona isquémica.
Las manifestaciones isquémicas de la angina de pecho,
según su localización se pueden clasificar en:
– Isquemia de cara anterior.
– Isquemia de cara posterior.
– Isquemia subendocárdica.
Todas ofrecen los signos electrocardiográficos en las
derivaciones que enfrentan la zona isquémica y la imagen
en espejo en las derivaciones oponentes a dicha zona.
Angina típica: Heberden. Segmento ST desplazado negativamente
(hacia abajo) en las precordiales V 4
, V 5
y
V 6
, con T positiva. En aVR, ST elevado con T negativa.
Los signos de isquemia pueden estar dados también
por T aplanadas o invertidas y con ligero desnivel positivo
de ST en las derivaciones que enfrentan el área del
ventrículo afectado, dependiente de su localización en el
espesor de la pared del ventrículo con imágenes en espejo
en las derivaciones oponentes a la zona isquémica.
Estos signos de isquemia no tienen que aparecer en todas
las derivaciones, pues dependen de la mayor o menor
extensión de la misma.
Angina atípica o angina variante: Prinzmetal. El dolor
lo experimenta el paciente en reposo, y los criterios
electrocardiográficos se caracterizan por: ondas monofásicas
en DII, DIII y aVF; el trazado retorna a la normalidad
en horas o días. Como se puede apreciar, la localización
de estas alteraciones corresponden a zonas de la
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