Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 36
GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Auscultación: a nivel del derrame hay disminución muy
marcada o abolición del murmullo vesicular. Puede haber
respiración brónquica de carácter variable.
Soplo pleurítico, suave, velado, espiratorio.
A la auscultación de la voz: pectoriloquia áfona. En el
límite superior del derrame: egofonía.
Por encima del derrame, el murmullo vesicular es intenso
y a veces hay frotes pleurales y estertores
crepitantes, por congestión pulmonar sobreañadida.
Signo de la moneda de Pitres.
c) En los derrames de gran volumen, más de 3 000 mL.
Inspección: abovedamiento del tórax. Espacios
intercostales distendidos. Inmovilidad del hemitórax.
Palpación: ausencia del movimiento expansivo. Vibraciones
vocales abolidas.
Percusión: matidez en toda la altura del hemitórax. Se
comprueba también la desviación de la matidez del
mediastino hacia el lado opuesto al derrame.
Auscultación: Abolición del murmullo vesicular. Auscultación
de la voz negativo o ausente. Signo de la
moneda.
Exámenes complementarios
Radiografía de tórax. En los derrames pequeños aparece
una opacidad de la base que borra los ángulos costofrénicos
y cardiofrénicos, de aspecto horizontal. Según aumenta el
líquido la opacidad es mayor y en los derrames de mediano
volumen se observa una curva de mayor altura externa
y de límites poco precisos correspondientes a la clásica
curva de Damoiseau. En los grandes derrames la opacidad
se extiende a todo el hemitórax observándose cómo el
mediastino se desplaza marcadamente hacia el lado sano,
los espacios intercostales distendidos y los diafragmas correspondientes
descendidos.
Además de la radiografía de tórax posteroanterior (PA),
lateral y en posición de Pancoast, añadir:
Ecografía: es capaz de detectar pequeños derrames.
Toracentesis o toracocentesis (punción pleural).
Estudio del líquido pleural.
A. Toracentesis o toracocentesis (punción pleural).
Permite obtener el líquido y realizarle pruebas bacteriológicas
y citológicas para determinar la etiología del síndrome.
La toracentesis, toracocentesis o punción pleural es una
técnica diagnóstica muy útil y que, en derrames de volúmenes
considerables y en el neumotórax, cumplen, además,
objetivos terapéuticos.
El abordaje varía según la extracción, sea de aire
(neumotórax) o de líquido. En el primer caso, se hace por
el plano anterior, a nivel del segundo espacio intercostal,
en la línea medioclavicular.
Técnica:
Para la extracción de líquido se procede, previa comprobación
clínica, radiológica o incluso, ecográfica, a la
esterilización del área a manipular. Se escoge un espacio
intercostal a nivel de la línea axilar posterior, por debajo
del segundo y hasta el octavo espacio intercostal (solo en
circunstancias especiales se hace en el noveno y hasta en
el décimo, pero nunca por debajo de este). Se esteriliza
adecuadamente y se anestesia con infiltración por planos,
siempre introduciendo la aguja por encima del borde
costal superior de la costilla inferior del espacio
intercostal en cuestión.
Luego de la anestesia por planos, se comprueba con
una aguja la presencia de líquido y se sustituye por un
trocar diseñado para ello y con una jeringuilla con un
mecanismo de control (idealmente una llave de tres pasos)
se efectúa la extracción, según los objetivos diagnósticos,
terapéuticos o ambos.
No es conveniente extraer más de un litro inicialmente,
por el peligro de edema pulmonar.
El líquido extraído, además de una observación directa
de su aspecto, color, transparencia, viscosidad (podemos
comprobarla con los dedos enguantados), presencia
de sangre, etc., se envía a los laboratorios correspondientes,
para su análisis citoquímico, microbiológico y
citológico.
Con estos elementos podemos apreciar si estamos en
presencia de un trasudado, un exudado, un derrame
quiloso, un derrame purulento, un derrame serohemático
o un hemotórax.
B. Estudio del líquido pleural.
Es necesario hacer algunas definiciones acerca de los
principales tipos de líquidos pleurales.
Trasudado:
Presenta un contenido de proteínas inferior a 3 g/dL
con concentraciones normales de proteínas en el suero.
Deshidrogenasa láctica (LDH) del líquido pleural menor
que 200 UI. La proporción LDH del líquido pleural/LDH
sérica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (será
descrita más adelante).
Exudado:
El contenido de proteínas es superior a 3 g/dL con una
relación “proteínas del líquido pleural/proteínas del suero”
mayor que 0,5. La LDH del líquido pleural es mayor
que 200 UI. La proporción LDH del líquido pleural/LDH
sérica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El
líquido puede contener leucocitos a predominio de
polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse
células malignas. Puede ser serohemático.
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