Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
lumbar es el más dañado con el sobrepeso y la obesidad.
También debemos observar si existe escoliosis, lordosis
lumbar acentuada, abdomen prominente, rectificación de
la columna.
En la flexión del tronco y cabeza hacia delante, sin
doblar las rodillas, normalmente se borra la lordosis lumbar
y aparece una cifosis; en la rectificación de la columna
lumbar no tiene lugar la curva redondeada del dorso.
Carece de valor que el paciente toque o no el suelo.
La prueba de Schober puede ser de utilidad en casos
de dudas sobre la limitación lumbar. Se marca la
punta de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar,
con un lápiz dermográfico, con el sujeto de pie; al
mismo tiempo hacemos otra marca 10 cm más arriba,
en forma horizontal. Ordenamos realizar una flexión
al paciente. Las marcas aumentarán la distancia entre
sí, en varios centímetros; si la separación no alcanza
los 3 cm, podemos afirmar que existe limitación a la
flexión.
La extensión es más difícil de valorar, porque se evidencia
totalmente cuando ni siquiera alcanza a iniciarse.
Palpación. La palpación y la movilización de las apófisis
espinosas en sentido lateral nos brindará información
sobre la existencia o no de alteraciones del
cuerpo vertebral, el ligamento o la articulación interapofisaria.
Si se detecta contractura a la palpación de los músculos
paralumbares, se repetirá esta, con el paciente apoyado,
primero sobre un pie y después, sobre el otro. Si uno
o ambos lados persisten contracturados, significa que hay
espasmo muscular, independientemente del pie sobre el
que descansa el paciente.
Si a la inspección se comprueba que existe descenso
de un pliegue glúteo, se palpan ambas masas glúteas para
comprobar su tono y, pidiendo al paciente que contraiga
las nalgas fuertemente, se palpan de nuevo; si persiste la
flacidez propia de la disminución del tono muscular en
uno de los lados, la palpación resulta positiva de compromiso
radicular o del nervio.
Maniobras especiales:
Se pueden realizar distintas maniobras que nos orientarán
si el paciente tiene alguna afección lumbar. En
ellas, lo más importante no es el nombre de quien las
realizó por primera vez, sino interpretar lo que significan.
Todas producen dolor y demuestran lesiones de este
segmento.
a) Maniobra de Déjerine: positiva cuando produce dolor
lumbar al pedirle al paciente que tosa, lo que aumenta
la presión intraabdominal.
b) Maniobra de Nafziger-Jones: se realiza comprimiendo
ambas yugulares al mismo tiempo; también es
positiva, si desencadena dolor lumbar, por aumento
de la presión del líquido cefalorraquídeo y acentuarse
la compresión sobre las estructuras que originan
el dolor.
c) Neri I: flexión de la cabeza con el paciente sentado,
para detectar dolor lumbar provocado (fig. 30.7).
d) Neri II: si no se presenta dolor con la maniobra anterior,
se levantan ambas piernas alternativamente,
manteniendo la cabeza flexionada (fig. 30.8).
e) Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito supino,
se levanta la pierna extendida (flexión del muslo
sobre la pelvis). Es positiva si aparece dolor al alcanzar
los 45 0 (fig. 30.9).
f) Maniobra de Bragard: después de elevada la pierna hasta
el lugar de aparición del dolor, se hace descender un
poco más abajo y se practica la dorsiflexión del pie,
con la pierna extendida. La maniobra es positiva, si se
reproduce el dolor inicial (fig. 30.10).
En el estudio de la región lumbosacra de la columna
se deben explorar los reflejos rotulianos (cuarta raíz lumbar)
y aquilianos (primera raíz sacra), y compararlos
con los respectivos del lado opuesto, para detectar la participación
del nervio o la raíz en la patología lumbosacra
que se estudia.
Se pedirá al paciente, además, que se pare en la punta
de los pies, lo que resulta imposible si hay toma de la
primera raíz sacra. La dorsiflexión del dedo grueso
cuando se le ofrece resistencia, así como pararse sobre
los calcáneos, será imposible o difícil si hay compromiso
de la quinta raíz lumbar. Finalmente, se explorará
la sensibilidad superficial, de acuerdo con su distribución
segmentaria.
Semiodiagnóstico de la disminución de la movilidad vertebral
Se observa en:
1. Trastornos del segmento móvil, de índole mecánica
(discales, ligamentosas, espondiloartrósicas).
En la lumbalgia aguda pueden bloquearse todos los
movimientos, se presenta contractura intensa; se diferencia
de la espondilitis por su aparición brusca y duración
breve.
2. Procesos infecciosos, donde la limitación de la movilidad
es marcada, se manifiesta en todos los movimientos
y la contractura muscular es muy intensa (es
pondilitis tuberculosa, brucelar, tifoídica, estafilo o estreptocócica).
3. Procesos reumáticos inflamatorios (espondilitis anquilopoyética,
hiperostosis senil).
4. Otros procesos (neoplasias, mieloma, hundimientos
vertebrales por osteoporosis).
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