Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 45
PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Sindromogénesis o fisiopatología
Se producen cambios degenerativos mixomatosos del
aparato valvular, en particular de las valvas, que se caracterizan
por el aumento anormal de la capa mucosa que invade
la capa fibrosa de sostén de las cúspides, estas se debilitan y
entonces se prolapsan o abomban durante la sístole en la
aurícula izquierda. A ello debe contribuir el alargamiento de
las cuerdas tendinosas debilitadas. Además pueden desempeñar
cierto papel los cambios inflamatorios.
Por lo común la válvula mitral mixomatosa, en ausencia
de complicaciones, es suficiente. El aumento de tensión
en las cuerdas tendinosas y la desaceleración brusca
del flujo snguíneo bajo la valva mitral prolapsada durante
la sístole originan el chasquido o click sistólico.
Para que se produzca insuficiencia con la regurgitación
es menester una coaptación inadecuada de la válvula
mitral durante la sístole; el adelgazamiento de las cúspides,
el alargamiento de las cuerdas tendinosas, el tejido
valvular excesivo y, en ocasiones, la dilatación del anillo
mitral. La gravedad de la insuficiencia mitral depende
del grado de prolapso.
Otros mecanismos fisiopatológicos que parecen desempeñar
un papel en este síndrome son las anormalidades
de la constricción sistólica del ventrículo, la isquemia
del miocardio, el espasmo coronario y mecanismos
neurógenos. No debe confundirse con el denominado prolapso
secundario de la válvula mitral en la que las valvas
son macroscópica e histológicamente normales, pero la
disfunción de la válvula, así como otros factores impiden
su adecuado cierre y originan el prolapso de las hojuelas,
como se observa en la isquemia o infarto de músculos
papilares o del miocardio adyacente.
Sindromografía o diagnóstico positivo
Cuadro clínico
Más de dos tercios de los pacientes son mujeres. Pueden
existir parientes de primer grado con el síndrome.
Alta proporción de asintomáticos.
Síntomas. Palpitaciones, fatiga, ansiedad, dolor precordial
atípico (prolongado, no sobreviene a los esfuerzos y es
de tipo constrictivo), laxitud, desvanecimientos, vértigo
y hasta síncopes. Pueden aparecer ataques neurológicos
de amaurosis transitoria.
Signos. Hábito asténico. Anomalías del hábito corporal
con diámetros torácicos anteroposteriores más estrechos,
espalda recta, tórax excavado, extremidades largas y articulaciones
hiperrefléxicas. Tórax en quilla. Puede existir
escoliosis o cifosis o ausencia de cifosis torácica.
Hipomastia. Puede haber hipotensión ortostática.
Auscultación. Son signos típicos y criterios mayores de
diagnóstico el chasquido mesosistólico (aunque puede ser
proto o telesistólico) y el soplo telesistólico (aunque puede
ser mesosistólico y en el 10 % holosistólico) o ambos.
El chasquido tiene mayor intensidad en el borde
esternal izquierdo o en la punta del corazón, mientras que
el soplo es más audible en la punta cardiaca.
La posición de pie y la administración de nitrito de
amilo (maniobras que reducen el volumen del ventrículo
izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra más temprano,
y por ende, el chasquido y el soplo sucedan al inicio
de la sístole. Por el contrario, la posición de decúbito o
en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del
ventrículo izquierdo) originan que el soplo y el chasquido
surjan más tardíamente en la sístole.
Exámenes complementarios
Electrocardiograma. Puede ser normal o presentar cambios
inespecíficos del segmento ST y de la onda T, en
especial, inversión de las ondas T en DIII y aVF. Prolongación
del QT.
Radiografía de tórax. Normal o reducción del diámetro
anteroposterior. Tórax en quilla, tamaño cardiaco normal,
sin insuficiencia mitral importante, presencia de cardiomegalia.
Ecocardiograma. Tanto en modo M como en modo B
(este último es superior en el diagnóstico) demuestran el
prolapso sistólico de las hojuelas, si hay roturas de cuerdas
y cúspides flácidas.
Ultrasonido Doppler. Para valorar presencia y gravedad
de regurgitación mitral.
Centelleografía con radionúclidos. Para calcular la gravedad
de la insuficiencia mitral.
Cateterismo cardiaco. Puede demostrar el prolapso de
las hojuelas o las cúspides. Permite calcular la insuficiencia
mitral. Define la anatomía coronaria.
Etiología
– Prolapso de la válvula mitral como enfermedad primaria
que no guarda relación con otro padecimiento (esporádica
o familiar).
– Asociado a otros padecimientos, como por ejemplo:
Trastornos hereditarios del tejido conectivo.
Síndrome de Marfan.
Osteogénesis imperfecta.
Pseudoxantoma elástico.
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA (FIG. 45.9)
Concepto
Consiste en la estrechez de la válvula auriculoventricular
derecha, que dificulta el paso de la sangre desde
la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho.
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