Propedeutica y Semiologia tomo I

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CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ... mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posiblemente por la presión que ejerce la aorta torácica. A cada lado de ellas se encuentran los espacios costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apófisis transversales y la extremidad costal posterior. La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el resto de la columna dorsal. Las apófisis espinosas de la primera y segunda vértebras dorsales son prominentes también y se relacionan directamente con el cuerpo de su correspondiente vértebra. El resto de las apófisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona con el cuerpo de la vértebra inmediata inferior, detalle a tener en cuenta para localizar por palpación las zonas afectadas. A partir de la duodécima vértebra dorsal las apófisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a relacionarse directamente con su correspondiente cuerpo vertebral. La caja ósea torácica se encuentra cubierta por fuera, por: Formaciones óseas Formaciones musculares ⎧ Anterior ⎪ ⎪ ⎪ ⎨ ⎪ ⎪ ⎪ Posterior ⎩ Clavículas Omóplatos Pectorales Deltoides Espinales Supraespinosos Infraespinosos Serrato mayor Dorsal ancho Trapecio y otros Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente ambas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto es común encontrar bandas de adherencias, residuos de antiguos procesos patológicos. El área determinada entre los pulmones derecho e izquierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleurales se encuentran separadas por el mediastino, que está recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre de pleura mediastínica, la que en la porción anterior se refleja formando un espacio potencial que constituye el seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del diafragma, recubierto también por la pleura, pleura diafragmática, y que al ponerse en contacto con la parietal ⎧ ⎨ ⎩ ⎧ ⎨ ⎩ ⎧ ⎪ ⎪ ⎪ ⎨ ⎪ ⎪ ⎪ ⎩ forman los senos costofrénicos. El espacio pleural se encuentra ocupado por una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesión que afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y provoca una verdadera fricción durante el acto respiratorio (figs. 8.1, 8.2 y 8.3). La pleura visceral recibe inervación del vago y el simpático a través de los filetes pulmonares. No hay sensibilidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal además de estos filetes nerviosos también los recibe del frénico y de los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sensibles a los estímulos dolorosos. Por esta razón las afecciones que atacan la pleura parietal suelen ser extremadamente dolorosas. La cúpula diafragmática derecha está situada más alta que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lóbulo derecho del hígado. Los pulmones son estructuras elásticas, esponjosas, que se encuentran fijos al mediastino por el hilio pulmonar, a través del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos y los grandes bronquios. A pesar de la elevación diafragmática, el pulmón derecho es más largo y ancho que el izquierdo. El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos por una profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vértice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el borde anterior. Puede decirse que el lóbulo superior incluye al vértice y gran parte de la porción anterior del pulmón, mientras que el lóbulo inferior comprende la base y la porción posterior del mismo. El pulmón derecho igualmente está dividido por la cisura en dos grandes lóbulos, pero, además, aparece una cisura adicional que se extiende horizontalmente desde la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que constituye el lóbulo medio, que junto con el inferior forman la base pulmonar. Lateralmente, el vértice pulmonar derecho se encuentra en contacto directo con la tráquea, mientras que en el izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho, la subclavia está por delante del vértice, mientras que en el izquierdo su posición es más medial. En el lado derecho, la vena cava y el tronco braquiocefálico se hallan situados por delante de la porción media del vértice. Todas estas diferentes relaciones entre los vértices pulmonares y las estructuras que los rodean le confieren características especiales a los signos exploratorios que pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son comparables entre sí. La tráquea se extiende desde el orificio inferior de la laringe hasta su bifurcación a nivel de la segunda articulación condrosternal. En todo su trayecto ocupa la línea media ex- 81
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Fig. 8.1 Relación de la pleura, pulmones y cisura con la pared torácica: a, pared torácica anterior; b, pared torácica posterior; c, pared torácica derecha; d, pared torácica izquierda. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 a b Vértice del pulmón Vértice del pulmón LÓBULO SUPERIOR LÓBULO SUPERIOR LÓBULO INFERIOR SENO PLEURAL COSTODIAFRAGMÁTICO c Límite inferior pleura derecha LÓBULO MEDIO Borde pulmonar inferior Borde pulmonar inferior d Límite inferior pleura izquierda Cisura interlobal LÓBULO INFERIOR cepto en su extremidad inferior, en que se sitúa ligeramente a la derecha; de aquí que se considere al bronquio derecho como la continuación de la tráquea. El bronquio principal derecho es más corto, más ancho y más verticalmente alineado que el izquierdo, razón por la cual la mayor parte de los cuerpos extraños aspirados por la tráquea se localizan en este bronquio. Aproximadamente la mitad de la tráquea se sitúa en el cuello y la otra mitad en el tórax, donde establece relaciones: A la derecha A la izquierda ⎧ ⎨ ⎩ ⎧ ⎪ ⎨ ⎪ ⎩ Vena cava superior Vena ácigos Nervio vago Cayado de la aorta Nervio recurrente o laríngeo inferior Arteria subclavia izquierda Fig. 8.2 Proyecciones viscerales en posición dorsal. 7ma. Vértebra cervical Fig. 8.3 Proyecciones viscerales en posición frontal. Espina de la escápula Línea escapular Bifurcación traqueal Bronquio derecho Bronquio derecho Rama eparterial Bronquio izquierdo Corazón Ángulo escapular Bazo Riñón Pulmón Pleura Costilla XII Hígado Pulmón Estómago Pleura 82
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Edición y corrección: Diseño: Il
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AUTORES DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
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1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IA
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EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS B
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Cuadro clínico / 682 Exámenes com
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