Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
valvular sistólico de la estenosis mitral, conviene buscar
su relación temporal con el levantamiento apexiano. En
las estenosis intensas suele retardarse, en relación con el
comienzo de la sístole marcada por el latido.
Si palpamos la misma región de la punta, puede
percibirse otra vibración valvular, mientras desciende el
choque de la punta, un poco después de iniciada la
diástole. También es un choque breve y seco, pero por
ocurrir en la protodiástole se le nombra choque valvular
protodiastólico; este chasquido valvular corresponde en
tiempo a la apertura de la válvula mitral y constituye la
manifestación táctil del chasquido de apertura mitral,
observado en la valvulitis mitral antigua, con estenosis
de este orificio auriculoventricular.
Al palpar la base pueden identificarse los latidos a que
nos referimos en la inspección; además, puede comprobarse
la existencia de expansión cuando existe algún tumor
aneurismático, o vibraciones valvulares palpables
nacidas en las sigmoideas aórticas o pulmonares. La expansión
de una bolsa aneurismática es un signo clínico
de gran valor por permitir el diagnóstico diferencial entre
un tumor adyacente a un vaso que le comunica su
latido y un “tumor” aneurismático, con latidos propios,
y, por consiguiente, con expansión. En el primer caso, el
movimiento se hace en un solo sentido; en el segundo, el
de expansión, el movimiento de latido es en todos los
sentidos, lo que puede apreciarse fácilmente tomando el
“tumor” con dos o más dedos, de una o de las dos manos
(de acuerdo con el tamaño del aneurisma), y percibiendo
que los dedos se separan a cada latido, cualquiera que sea
el sentido escogido.
Las vibraciones valvulares basales son siempre
diastólicas (choques valvulares diastólicos) y dan, al sujeto
que palpa, la sensación de un golpe seco y breve en el
momento del cierre sigmoideo. Estas vibraciones reflejan
la hipertensión, ya sea de la arteria pulmonar (chasquido
diastólico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastólico
aórtico), o la esclerosis del aparato valvular aórtico (aterosclerosis
aórtica, sífilis aórtica) o pulmonar (aterosclerosis
pulmonar a causa de hipertensión pulmonar crónica, como
en la estenosis mitral antigua). Las causas de la hipertensión
arterial, general o pulmonar, ya fueron señaladas con anterioridad.
En la región xifoidea y paraxifoidea izquierda en quinto,
cuarto y tercer espacios intercostales junto al esternón,
y en el propio esternón, en su porción más baja, puede
identificarse un latido sistólico de mayor o menor energía,
en los casos de crecimiento del ventrículo derecho,
particularmente de su cámara de expulsión.
En esa misma zona, correspondiente a la cámara de
salida del propio ventrículo derecho, se ha logrado percibir
un choque valvular sistólico producido por el cierre
de la tricúspide en pacientes con gran hipertensión
ventricular derecha, particularmente en los estadios iniciales
del cor pulmonale agudo.
Estos enfermos, a consecuencia del embolismo pulmonar
de suficiente magnitud y, tal vez, de la constricción
refleja de otros vasos pulmonares no obstruidos (reflejo
pulmopulmonar), desarrollan una marcada hipertensión
pulmonar que hace crecer súbitamente la presión
intraventricular derecha y las dimensiones del mismo
ventrículo, primero en su cámara de expulsión y después
en su cámara de entrada.
Mientras la dilatación de la cámara de entrada no sea
tan considerable como para ensanchar suficientemente el
orificio auriculoventricular y provocar una insuficiencia
tricuspídea de las llamadas funcionales (órgano muscular),
el cierre de la tricúspide se hace con inusitada energía
y puede producir esta vibración sistólica palpable, que
siempre se acompaña de otra vibración sistólica –perceptible
en esa misma zona y en el segundo espacio izquierdo–,
de cierre pulmonar sigmoideo, consecutiva a la
hipertensión pulmonar.
Estos signos físicos han auxiliado muchas veces para
establecer precozmente el diagnóstico de cor pulmonale
agudo, antes de tener a la vista el trazo electrocardiográfico
y de que se exhiban las manifestaciones subjetivas
(tos con expectoración hemoptoica y dolor de costado) y
objetivas (exploración física y radiológica) del infarto
pulmonar consecutivo a la embolia pulmonar, en presencia
de un cuadro de colapso circulatorio (reflejo pulmoperiférico)
que suele acompañarse de dolor precordial
constrictivo por insuficiencia coronaria aguda (reflejo
pulmocoronario), que contribuyen a equivocar el diagnóstico
con el de oclusión coronaria. La presencia de una
cardiopatía previa de las que hacen crecer el ventrículo
derecho a consecuencia de una elevación de la presión
sanguínea pulmonar, restringe mucho el valor clínico de
estos signos palpatorios para el diagnóstico de la cardiopatía
pulmonar aguda, como ocurre en los enfermos de la
mitral.
Estremecimiento (thrill) catario
El concepto, la semiogénesis o fisiopatología, la
semiotecnia y la semiografía básica del thrill o estremecimiento
catario ya fueron descritos en la Sección I. Aquí
retomaremos la semiografía para explicar el semiodiagnóstico.
Semiografía y semiodiagnóstico
El thrill sistólico de la base puede radicar a la derecha
o a la izquierda del esternón. En el primer caso, corresponde
casi siempre a la estenosis aórtica, raras veces depende
de la existencia de un aneurisma. En ambos casos
se propaga a las carótidas, donde se le continúa percibiendo.
En las carótidas suele percibirse thrill sistólico,
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