Krankheitseinsicht, dynamisch getestete Exekutivfunktionen und ...

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Krankheitseinsicht
6.5.11 Theoretische Perspektiven auf die Genese von Einsichts-Defiziten
In den folgenden Abschnitten werden theoretische Perspektiven auf das Phänomen der
mangelnden Krankheitseinsicht bei Schizophrenie erörtert, die im Lauf der vergangenen
zwei Jahrzehnte formuliert bzw. wiederentdeckt wurden (vgl. COOKE, PETERS, KUIPERS &
KUMARI, 2005; AMADOR & DAVID, 2004; BÖKER, 1999). Es lassen sich vier konkurrierende
ätiologische Sichtweisen unterscheiden, von denen drei die Überprüfung von spezifischen
Zusammenhangshypothesen erlauben. Außerdem nehmen einige Autoren eine multifaktorielle
Verursachung an.
(a) Die nosologische oder »klinische« Hypothese der Uneinsichtigkeit nimmt an, diese
sei der Erkrankung inhärent (im Sinne eines Symptoms). Sie stellt damit gewissermaßen
eine Nullhypothese dar.
(b) Neurobiologisch-kognitive Hypothesen nehmen Defizite der Informationsverarbeitung
als Ursache mangelnder Krankheitseinsicht an. Als empirische Evidenz werden Korrelationen
zwischen kognitiven und Einsichts-Variablen angeführt (ALEMAN et al., 2006).
Für die neuro- bzw. metakognitiven Defizite werden überdies enge Zusammenhänge mit
der somatischen Ebene vermutet: Speziell die Anosognosie-Hypothese, die aus der Beobachtung
mangelnder Bewusstheit von Funktionseinschränkungen bei Patienten mit
bestimmten (v. a. rechtshemisphärischen) Gehirnläsionen abgeleitet wurde, betont den
Primat zentralnervöser (v. a. präfrontaler) Defekte bei der Erklärung schizophrener
Einsichtsdefizite (AMADOR et al., 1991; MCGLYNN & SCHACTER, 1997; SHAD, TAMMINGA,
CULLUM, HAAS & KESHAVAN, 2006; PIA & TAMIETTO, 2006). Entsprechend wurde versucht,
das neurobiologische Substrat der Uneinsichtigkeit mit bildgebenden und morphometrischen
Verfahren zu finden (z. B. ROSSELL, COAKES, SHAPLESKE, WOODRUFF & DAVID, 2003;
FLASHMAN et al., 2001).
(c) Motivationale Hypothesen sehen in Uneinsichtigkeit entweder das Resultat eines
allgemein defensiven Umgangs mit persönlichen Schwächen und Makeln (Defensivitätshypothese)
oder eine spezifische Form der Krankheitsverarbeitung (Coping-Hypothese).
Dieser Ansatz fußt auf Arbeiten, die die große Bedeutung der Krankheitsbewältigung und
copingrelevanter Persönlichkeitsmerkmale bei Schizophrenie belegen konnten (zusammenfassend
z. B. WIEDL & SCHÖTTNER, 1989).
(d) Soziokulturelle Lernhypothesen thematisieren die Bedeutung kultureller und individueller
Wissensstrukturen und Überzeugungen bzw. Lern-Umgebungen für Einsicht. Sie
lassen sich je nach Akzentsetzung in zwei Gruppen einteilen:
(d1) Kulturelle-Distanz-Hypothesen betonen die Bedeutung des soziokulturellen Kontextes
für die Konstruktion und Bewusstheit von »Krankheit« und des kulturellen Unterschieds
zwischen Patient und Behandler für die Beurteilung von »Einsicht« (JOHNSON &
ORRELL, 1995; SARAVANAN, JACOB, PRINCE, BHUGRA & DAVID, 2004).
(d2) Klinische Sozialisationshypothesen weisen darauf hin, dass individuelle erkrankungsspezifische
Kenntnisse, gewonnen durch Erfahrungslernen und Wissensvermittlung,
eine Voraussetzung von Einsicht darstellen (MACPHERSON et al., 1996b).
(e) Multifaktorielle Modelle nehmen schließlich an, dass sowohl kognitive als auch
motivationale Merkmale die Ausprägung von Krankheitseinsicht bei Schizophrenie
beeinflussen. Hier ist v. a. das Modell von STARTUP (1996) zu nennen.