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Krankheitseinsicht, dynamisch getestete Exekutivfunktionen und ...

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D Biographische <strong>und</strong> klinische Daten<br />

Name:<br />

Geschlecht: W M Geburtstag:<br />

Pbn-Chiffre:<br />

Datum der Testung:<br />

Untersuchungsleiter/in:<br />

372<br />

Anhang<br />

Startblock: A B WCST: an erster Stelle an zweiter Stelle<br />

Einrichtung, Station:<br />

Muttersprache: D andere:<br />

Farbsehschwäche? NEIN JA<br />

weitere Fehlsichtigkeit? NEIN JA, _________ Ja, korrigiert<br />

höchster Schulabschluss/ Schuljahre:<br />

höchster Berufsabschluss/ Ausbildungsjahre:<br />

Familienstand: ledig in Partnerschaft<br />

ICD-Diagnose laut Akte:<br />

Alter bei erster Hospitalisation:<br />

Anzahl bisheriger Hospitalisierungen:<br />

vollständige Medikation (Name / mg pro Tag; auch Depot; auch Antiparkinson,<br />

Antidepressiva, Sedativa):<br />

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