Krankheitseinsicht, dynamisch getestete Exekutivfunktionen und ...

C Einverständniserklärung
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Anhang
Ich habe die erhaltenen Informationen über die Studie gelesen und verstanden. Ich wurde
ausreichend über Sinn und Zweck der Studie informiert und konnte alle mir wichtig
erscheinenden Fragen stellen.
Ich wurde darüber informiert, dass ich auf Wunsch nach Abschluss der Datenerhebung
eine Rückmeldung und Antworten auf neu aufkommende Fragen erhalte. Mir ist bekannt,
dass ich meine freiwillige Einwilligung in die Teilnahme jederzeit ohne Angabe von
Gründen widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.
Ich erlaube den genannten Personen, zur Erhebung der für die Studie relevanten Daten
in meine Krankenakte Einsicht nehmen zu dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass alle
erhobenen Daten streng vertraulich behandelt werden. Ich stimme zu, dass die erhobenen
personenbezogenen Daten unter Verantwortung der Universität Osnabrück in anonymisierter
Form zur Berechnung von Statistiken elektronisch weiterverarbeitet werden dürfen.
Mein Name wird in den Daten nicht genannt und verbleibt auf einer Kodierliste, auf die nur
der Projektleiter (Manuel Waldorf) Zugriff hat.
Ich wurde darüber informiert, dass die Daten eventuell für wissenschaftliche Veröffentlichungen
verwendet werden sollen. Ich bin mit der anonymisierten Verarbeitung und
Veröffentlichung der Daten einverstanden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit ohne
Angabe von Gründen widerrufen.
Mit dieser Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis zu den oben aufgeführten Punkten
und stimme der Teilnahme an der Studie zu. Ich bestätige, dass ich diese schriftliche
Versicherung zum Datenschutz als Kopie für meine Unterlagen erhalten habe.
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Ort, Datum Unterschrift