Krankheitseinsicht, dynamisch getestete Exekutivfunktionen und ...

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Diskussion
Über die Antwort auf die zweite Frage kann nur spekuliert werden: Warum sollte der
dynamische WCST die neurokognitiven Grundlagen von Einsicht besser erfassen als der
statische? In Kapitel 3 wurde beschrieben, dass der Bearbeitung des statischen WCST
mindestens fünf separierbare personale Faktoren zugrunde liegen (vgl. auch die CNTRICS-
Taxonomie: KERNS et al., 2008; BARCH & SMITH, 2008). Dies sind (1.) die Fähigkeit zur
Attributidentifikation und (2.) eine einfache Problemlöse-Heuristik, (3.) eine zentrale
Interferenzkontrolle, (4.) ein Arbeitsgedächtnis und (5.) die Nutzung korrektiver Rückmeldung.
Es kann nun mit WIEDL et al. (2004) angenommen werden, dass durch die Trainingsintervention
von WIEDL (1999) eine Kompensation kristalliner Performanzfaktoren
zugunsten einer unverzerrteren Abschätzung fluider Faktoren (Interferenzkontrolle,
Arbeitsgedächtnis, Feedback-Nutzung) stattfindet. Der WCSTdyn wäre somit ein validerer
Test exekutiver Funktionen und weniger ein Test des Problemlösens wie der statische
WCST (MATRICS: Reasoning and problem solving, s. NUECHTERLEIN et al. [2004]). Eigene
empirische Hinweise auf eine solche Anreicherung der Konstruktvalidität des WCSTdyn
hatten sich bereits aus Studie 2 ergeben, in der u. a. gefunden worden war, dass echte
WCST-Nichtlerner im Auditiv-Verbalen-Lerntest (AVLT) mit großem Effekt schlechter
abschneiden als echte Lerner (g = -1,5). Beide werden vom WCST-64 nicht differenziert.
Es lassen sich hier verschiedene Ansatzpunkte für ein neurokognitives Einsichtsmodell
ausmachen: Ein Patient mit Schizophrenie-Diagnose muss im Prozess der Einsichtsbildung
die eigenen rezenten Erlebnisse mit Referenzwerten aus der eigenen Vergangenheit oder
der sozialen Umwelt vergleichen (s. KO et al., 2006). Dazu müssen relevante episodische
Gedächtnisinhalte abgerufen werden (s. SARTORY et al., 2001). Korrigierendes Feedback
muss eine gewisse Salienz erreichen. Verschiedene, mit dem eigenen Eindruck konkurrierende
Modelle der eigenen Verfassung (von Experten, Familienmitgliedern und Bekannten,
Mitpatienten) müssen verschmelzungsfrei aufrechterhalten und verglichen, Unstimmigkeiten
müssen entdeckt und beurteilt werden.
In Abschnitt 6.5.13.3 wurde dargestellt, dass bei der Konstruktion kohärenter Modelle
und der Verarbeitung selbstreferentieller Information im Arbeitsgedächtnis dem dorsolateralen
präfrontalen Kortex (DLPFC) eine besondere Bedeutung zukommt, während die Entdeckung
von Verarbeitungskonflikten und die notwendige Heraufregulierung der zentralen
Kontrolle u. a. vom anterioren Cingulum (ACC) vermittelt wird. Beide Bereiche konnten
sowohl zu Krankheitseinsicht als auch zur WCST-Performanz in Beziehung gesetzt werden.
Insbesondere die Rolle des Konfliktdetektors ACC für das Lernpotenzial im WCSTdyn
konnte kürzlich von OHRMANN et al. (2008) mit Hilfe der Magnetresonanzspektroskopie
( 1 H-MRS) nachgewiesen werden. Eine Replikation dieses Befundes und eine Erweiterung
derartiger Arbeiten um mehrdimensionale Einsichtsmaße wären wünschenswert. So wäre
z. B. der Versuch einer längsschnittlichen Prädiktion der Einsichtsentwicklung ersterkrankter
Patienten aus der N-Acetyl-Aspartat (NAA)-Konzentration in DLPFC und ACC
während der WCSTdyn-Bearbeitung hoch interessant.
Die weiteren Empfehlungen für künftige Fragestellungen lehnen sich unmittelbar an die
Empfehlungen an, die in der Diskussion von Studie 2 zur Klärung der neurokognitiven
Leistungskomponenten des WCSTdyn gegeben wurden: Wenn nach OHRMANN et al. (2008)
eine besondere Bedeutung der Regulation der exekutiven Kontrolle durch den ACC
postuliert wird, bietet es sich an, zusätzlich prozessreinere Tests dieses neurokognitiven
Funktionsmerkmals einzubeziehen (z. B. Konflikt-und-Fehler-Adaptions-Stroop: BARCH et
al., 2009). Zusätzlich ist es vor dem Hintergrund der Befunde von DRAKE und LEWIS
(2003), LYSAKER et al. (2006), RAFFARD et al. (2009) und RITSNER und
BLUMENKRANTZ (2007) empfehlenswert, die Fähigkeiten zur Interferenzkontrolle im