Krankheitseinsicht, dynamisch getestete Exekutivfunktionen und ...

6.5.12 Die nosologische Hypothese:
Uneinsichtigkeit als Kernmerkmal der Psychose
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Krankheitseinsicht
Die klinische oder nosologische Auffassung von Einsicht tritt in zwei Fassungen auf. Die
erste begreift »Einsicht« und »Psychose« als graduelle Antonymie. Dies ist auf den ersten
Blick nahe liegend und für einen begrenzten Phänomenbereich auch durchaus zutreffend:
Wahn in all seinen Erscheinungsformen ist das häufigste Positivsymptom der Schizophrenie.
Er kann definiert werden als »… inhaltlich falsche Überzeugungen, die … mit unmittelbarer
Gewissheit (Evidenz) auftreten und an denen die Patienten … unbeirrbar und
unzugänglich für alle Gegengründe … trotz der Unvereinbarkeit mit … der objektiv
nachprüfbaren Realität festhalten« (HUBER, 1999, S. 272). Zumindest für den Bereich der
entsprechenden Symptombewusstheit (vgl. DAVID, 1990; AMADOR, 1993) ist somit begrifflich
bestimmt, dass Uneinsichtigkeit ein konstitutives Charakteristikum des Psychotischen
sein muss: Wer einsichtig ist, kann nicht wahnhaft sein et vice versa.
Diese Anschauung kommt auch in älteren globalen Einsichts-Einschätzungen zum
Ausdruck, etwa wenn im PANSS-Item G12 ein extremes Einsichtsdefizit u. a. über die
wahnhafte Interpretation der Behandlung operationalisiert wird. Diese Setzung und die
hohe klinische Salienz und Bedeutung des akuten Wahns hat in der Vergangenheit zu
hohen inversen Zusammenhängen zwischen Einsicht und Wahn geführt: So berichten
SARTORIUS, SHAPIRO und JABLENSKY (1974) für die International Pilot Study of Schizophrenia,
dass in einer strikt definierten paranoid-halluzinatorischen Kerngruppe (N = 306)
praktisch jeder Patient (97 %) laut Present State Examination uneinsichtig war.
Es sollte bereits deutlich geworden sein, dass dieses Verständnis von Einsicht als Antonym
von Wahn zu kurz greift. Es wurde herausgearbeitet, dass Einsicht mehr umfasst als
die Bewusstheit gestörten Erlebens und Verhaltens (so etwa Annahmen über die Natur der
Krankheit).
Dennoch soll der für die Konstruktvalidität der Einsicht wichtigen Frage nach dem
Zusammenhang mit Schizophrenie-Symptomatik kurz nachgegangen werden. Die bislang
einzige Metaanalyse zu diesem Thema (1985 - 2001) berechneten MINTZ, DOBSON und
ROMNEY (2003): Die Effektstärke für den Zusammenhang von globaler Einsicht und
Positivsymptomatik betrug nur r = -.25 (95% CI: -.64 bis .13; N = 1616 aus k = 22 Studien;
Fail-safe N = 34) und für den Zusammenhang mit Negativsymptomatik r = -.23
(95% CI: -.48 bis .02; N = 1487, k = 20; Fail-safe N = 26).
Während der geringe Zusammenhang von Einsicht und Negativsymptomatik, auch vor
dem Hintergrund des Modells von MARKOVÁ und BERRIOS (1995a), erwartet werden
konnte, überrascht die geringe gemeinsame Varianz von Einsicht und Positivsymptomatik.
Eine Moderatorvariablenanalyse ergab hier, dass 88 % der Varianz der Korrelationen von
Einsicht und Positivsymptomatik durch den Anteil akuter Patienten erklärt wurde – wo
stärkere Symptomatik vorliegen, erhöht sich die negative Korrelation von Positivsymptomatik
und Einsicht. Dies überrascht nicht angesichts der Antonymie von Wahn und
der Bewusstheit von Positivsymptomatik und des hohen Gewichts subjektiver Behandlungsbedürftigkeit
in globalen Einsichtsmaßen wie PANSS-G12 oder ITAQ.
Für differenzierte Aussagen zum Zusammenhang zwischen Einsichtsdimensionen und
Symptomatik ist die Datengrundlage noch recht dünn: In der Metaanalyse von MINTZ et al.
(2003) fiel der Zusammenhang zwischen Symptombewusstheit und Positivsymptomatik
mit r = -.23 nicht höher aus als der berichtete globale Effekt (aber: N = 100, k = 3).
SEVY et al. (2004) fanden an 96 stationären Patienten bei Verwendung der SUMD die
meisten signifikanten inversen Zusammenhänge für den Bereich der Symptombewusstheit.