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92 Neurobiología regional
eventualmente la presión del líquido raquídeo (rango de 100 a
250 mmH 2 0 de presión de apertura) y se retiran unos pocos mililitros
de líquido. Dado que el volumen promedio de LCR en el adulto es
del20al40ml aproximadamente y que la tasa de producción es de
15 a 20 ml/hora (y aproximadamente 400 a 500 ml/día), la muestra
extraída es repuesta rápidamente. Cuando hay evidencia de sangre
en la muestra obtenida de LCR, es importante establecer si esta
observación es debida a una hemorragia subaracnoidea o a la lesión
de un vaso durante el procedimiento: una punción traumática. Lo
que habitualmente se denomina la prueba de los tres tubos aporta la
respuesta. Se retiran tres tubos sucesivos de LCR. Si el primer tubo
contiene sangre, el segundo poca o ninguna y el tercero ninguna, lo más
probable es que haya sido una punción traumática. Si los tres tubos
contienen la misma cantidad de LCR sanguinolento que también sea
xantocrómico (teñido de amarillo) significa con una alta probabilidad
que existe un sangrado en el interior del espacio subaracnoideo.
El número y tipos de células que se encuentran en el LCR varían según
el tipo de enfermedad. En la meningitis bacteriana o en los abscesos
cerebrales predominan los neutrófilos, que pueden alcanzar concentraciones
de 1.000 a 20.000 mi y el líquido es turbio. Por el contrario,
en la meningitis sifilítica lo típico sería encontrar de 200 a 300 células/ml,
y muchas de éstas serían linfocitos. Los linfocitos también son el tipo
celular predominante que se encuentra en las meningitis y encefalitis
virales. En la esclerosis múltiple (EM) activa habitualmente hay menos
de 50 células/ml de LCR. El diagnóstico de EM también se basa en
cambios de contenido de inmunoglobulina G del LCR y en un aumento
discreto en el número de células mononucleares; la inmunoglobulina
G deriva tanto de la sangre como de la que produce los linfocitos en el
LCR, donde es liberada durante una crisis de EM.
En contraste marcado con el número elevado de células blancas que
se observa en las infecciones del sistema nervioso central (SNC), existen
numerosos hematíes en el LCR de pacientes que tienen un sangrado
dentro del espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).
Por ejemplo, esta condición puede ser el resultado de la rotura de
un aneurisma intracraneal o de una malformación arteriovenosa. Los
pacientes con una hemorragia subaracnoidea o aquéllos con tumores
primarios del SNC habitualmente tienen unos niveles elevados de
proteínas en su LCR. También se observa un aumento de proteínas
en el LCR en pacientes con sífilis o con meningitis y en pacientes de
cáncer en los que el tumor se ha extendido (metastatizado) al interior
del LCR. El LCR de pacientes de cáncer puede contener células
malignas características de sus lesiones primarias.
Figura 6-19. Características histológicas de un papiloma del plexo coroideo.
Aunque este tumor tiene similitudes con el plexo coroideo normal, obsérvese la
proliferación de células alargadas y cúbicas, el estroma engrosado y la forma lingual
(o papilar) de porciones del tumor.
Tabla 6-1 Comparación de los constituyentes
del líquido cefalorraquídeo (LCR) con el plasma*
LCR
PLASMA
Cloruro 125,0 mEq/1 100,0 mEq/1
Magnesio 2,3 mEq/1 1,9 mEq/1
Sodio 143,0 mEq/1 138,0 mEq/1
Creatinina 1,1 mg/dl 1,2 mg/dl
Potasio 2,9 mEq/1 4,5 mEq/1
Calcio 2,4 mEq/1 5,0 mEq/1
Glucosa 50,0 mg/dl 80,0 mg/di
Proteínas 34,0 mg/dl 6.500,0 mg/dl
Albúmina 155,0 mg/1 35.000,0 mg/1
Acido úrico 0,7 mg/dl 4,0 mg/di
* Éstos son valores promedio generales que se aproximan al centro del rango.
Producción y circulación del líquido cefalorraquídeo
El LCR producido por los plexos coroideos circula por el sistema ventricular
para abandonar el cuarto ventrículo a través de los forámenes
de Luschka y Magendie (fig. 6-20). En este punto, el LCR entra en
el espacio subaracnoideo, el cual se continúa alrededor del encéfalo
y de la médula espinal. El LCR en el espacio subaracnoideo aporta la
flotabilidad necesaria para prevenir que el encéfalo comprima las raíces
nerviosas y los vasos sanguíneos contra la superficie interna del cráneo.
El peso del encéfalo, aproximadamente 1.400 g en el aire, se reduce
a unos 45 g cuando está suspendido en el LCR. Por consiguiente,
los anclajes formados por las bandas delicadas de tejido conjuntivo
que atraviesan el espacio subaracnoideo, las trabéculas aracnoideas
(fig. 6-20), son adecuadas para mantener el encéfalo en una posición
estable dentro de su envoltura de LCR.
El movimiento de LCR a través del sistema ventricular y del espacio
subaracnoideo está influido por varios factores. En primer lugar,
el movimiento ciliar de las células ependimarias intactas mueve el
LCR a lo largo de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, a
través del acueducto cerebral, al interior del cuarto ventrículo y al
interior del espacio subaracnoideo. En segundo lugar, existe un ligero
gradiente de presión entre los puntos de producción de LCR (plexo
coroideo) y los puntos donde el LCR es transferido al interior del
sistema venoso (vellosidades aracnoideas). Dado que el LCR no es
compresible, tiende a moverse a favor de este gradiente. En tercer
lugar, también contribuyen a la circulación de LCR las pulsaciones
de las arterias en el espacio subaracnoideo, de las arteriolas en los espacios
de Virchow-Robin, el movimiento pasivo del LCR a través del
epéndimo y del tejido cerebral y los movimientos leves del encéfalo
y de la médula espinal durante la actividad normal.
Después de atravesar el espacio subaracnoideo, el LCR alcanza las
vellosidades aracnoideas que se extienden en el interior del seno sagital
superior y dentro de los lagos venosos del seno sagital superior (lagunas
laterales o lagunas laterales del seno sagital superior) (fig. 6-20).
El espacio subaracnoideo y el LCR que contiene se extienden hasta el
interior del eje de cada vellosidad. En este punto, el LCR entra en la
circulación venosa a través de dos rutas. Una cantidad limitada pasa
entre las células que conforman la vellosidad aracnoidea, mientras que
la mayor parte es transportada a través de estas células en vesículas
delimitadas por membrana (v. también cap. 7). Entre 330 y 380 mi
de LCR aproximadamente entran en la circulación venosa al día, y
alrededor de 120 a 140 mi se encuentran en todo momento en los
ventrículos y en el espacio subaracnoideo.
HIDROCEFALIA Y PROCESOS RELACIONADOS
El bloqueo del movimiento de LCR o un fracaso en el mecanismo
de absorción provocará una acumulación de líquido en los espacios
ventriculares o alrededor del encéfalo (fig. 6-21). Los resultados,