Principios de Neurociencia Haines 4a Ed_booksmedicos.org

Capítulo 8
Visión general del sistema vascular cerebral
D.E. Haines y J.A. Lancon
Introducción-I 09
Causas de compromiso vascular-109
Aneurisma-I 09
Embolismo cerebral-110
Penumbra-110
Malformación arteriovenosa-111
Sistema carotídeo interno-111
Arteria carótida interna-i 11
Arteria cerebral anterior-112
Arteria cerebral media-112
Sistema vértebro-basilar-114
Arteria vertebral-114
Arteria basilar-115
Arteria cerebral posterior-116
Arterias cerebrales e infartos limítrofes-117
Polígono de Willis-117
Ramas centrales-117
Venas y senos venosos del encéfalo-118
Hemisferios cerebrales-118
Cara basal del encéfalo-119
Venas internas del hemisferio-i 19
Tronco del encéfalo y cerebelo-122
Trombosis venosa cerebral-122
Arterias de la médula espinal-122
Venas de la médula espinal-122
Malformaciones arteriovenosas espinales-123
Barrera hematoencefálica-123
Aproximadamente el 50% de los problemas endocraneales que cursan
con déficits neurológicos son de origen vascular. En consecuencia, es
absolutamente esencial un conocimiento detallado de los patrones vasculares
cerebrales para poder establecer un diagnóstico preciso del
paciente con una afectación neurológica. El encéfalo es un consumidor
voraz de oxígeno y por tanto requiere un gran aporte de sangre oxigenada.
Aunque sólo representa alrededor del 2% del peso total en los adultos,
el encéfalo recibe entre el 15% y el 17% del total del gasto cardíaco y
consume alrededor del 20% del oxígeno que se utiliza en todo el cuerpo.
Es esencial un flujo regular de sangre oxigenada para mantener
una función cerebral continuada. Una persona normal perderá
la conciencia si el encéfalo se ve privado de sangre durante 10 a
12 segundos; después de 3 a 5 minutos puede producirse un daño
cerebral irreparable o la muerte. Sin embargo, existen excepciones.
Los individuos que sufren hipotermia con el consiguiente descenso de
flujo sanguíneo arterial al encéfalo, como aquellos que casi se ahogan
en invierno, pueden ser resucitados después de 10, 15, o incluso
20 minutos, con un daño permanente mínimo o nulo. En estos casos,
la reducción de la temperatura corporal protege al encéfalo contra las
consecuencias de la disminución del flujo sanguíneo.
INTRODUCCIÓN
La sangre llega al encéfalo por medio de las arterias carótida interna
y vertebral. Las arterias carótidas internas entran en el cráneo y luego
se dividen en las arterias cerebrales anterior y media. Las arterias
vertebrales pasan a través del foramen magno y se unen para formar
la arteria basilar; de ahí que el término vértebro-basilar se aplique
frecuentemente a esta parte de la circulación cerebral. La arteria
basilar se ramifica en las arterias cerebrales posteriores derecha e
izquierda.
El sangre venosa de retorno del encéfalo viaja a través de venas superficiales
y profundas, las cuales drenan en los senos venosos durales.
La sangre de los senos, finalmente, drena en la vena yugular interna.
Las venas superficiales del cuero cabelludo y las venas de la órbita
también pueden comunicar con los senos durales, aunque éstas son
vías poco importantes de drenaje venoso del encéfalo.
Este capítulo ofrece una visión general del sistema vascular cerebral,
con un énfasis particular en el patrón de distribución de los vasos
de la superficie del encéfalo y de la médula espinal. Los detalles de la
distribución de los vasos sanguíneos que irrigan estructuras internas
se abordan en capítulos posteriores.
CAUSAS DE COMPROMISO VASCULAR
La hemorragia intracraneal se origina a partir de arterias o venas y
puede ser el resultado de enfermedades, traumatismos, trastornos
del desarrollo o infecciones. Este tipo de hemorragias se clasifica de
acuerdo con su localización. Las hemorragias meníngeas se relacionan
con las cubiertas del encéfalo, mientras que el sangrado en el interior
del espacio subaracnoideo se denomina hemorragia subaracnoidea.
Puede producirse una hemorragia en el interior de los espacios ventriculares
(intraventricular) o en el espesor del parénquima cerebral
(parenquimatosa). Aunque muchas situaciones pueden provocar
problemas vasculares cerebrales con la consiguiente disfunción, aquí
sólo se consideran tres ejemplos —aneurisma, embolismo cerebral y
malformación arteriovenosa.
Aneurisma
Un aneurisma es la dilatación de la pared de un vaso (fig. 8-L4), generalmente
de una arteria, que se extiende desde la luz hasta la superficie
del vaso. Los aneurismas localizados dentro del cráneo, o aneurismas
cerebrales, pueden tener tamaños variables, desde los muy pequeños
(aneurismas en baya o saculares) hasta los muy grandes (aneurismas
gigantes, que poseen más de 2 cm de diámetro), o pueden afectar a
una porción elongada de un vaso (aneurisma fusiforme). Los aneurismas
más grandes pueden producir signos o síntomas por compresión
de estructuras adyacentes tales como raíces de nervios craneales. La
segunda causa más frecuente de sangrado en el espacio subaracnoideo
(hemorragia subaracnoidea) es la rotura de un aneurisma, siendo la
de origen traumático la primera causa.
La mayoría de los aneurismas intracraneales (o cerebrales) (alrededor
del 85%) aparece en las ramas del sistema de la arteria carótida
interna (fig. 8-2). En esta parte del árbol vascular, los aneurismas se
localizan con más frecuencia en la arteria comunicante anterior o en
su unión con la arteria cerebral anterior (30% al 35%), en la arteria
carótida interna o en su unión con la arteria comunicante posterior
(25% al 30%), o en la bifurcación del segmento Mj de la arteria cerebral
media (20%) (fig. 8-2). Alrededor del 10% al 15% de todos los
aneurismas intracraneales se localizan en ramas del sistema vértebrobasilar
(fig. 8-2). Cuando los aneurismas se forman a nivel de estos
vasos, es más probable que se localicen en la bifurcación de la arteria
basilar (5% al 10%), en la arteria basilar o en la arteria cerebelosa
posteroinferior o en su unión con la arteria vertebral. Independientemente
de dónde se localicen, los aneurismas intracraneales se
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