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368 Neurobiología de los sistemas
Figura 26-16. Temblor parkinsoniano (temblor en reposo) y postura característica.
El paciente puede tener dificultad para iniciar un movimiento (acinesia)
o iniciarlo pero que sea lento y sin espontaneidad (bradicinesia).
trata de los cuerpos de Lewy, que son estructuras eosinófilas redondas
rodeadas por un halo más claro (fig. 26-7D). Aunque se considera
que los cuerpos de Lewy son propios de la enfermedad de Parkinson,
también pueden estar presentes en otros trastornos neurológicos. Se
observa una degeneración de las vías serotoninérgica y noradrenérgica,
pero es esta pérdida específica de dopamina la que ocasiona los
síntomas observados. Estos síntomas motores y cognitivos empeoran
con el tiempo, lo que posiblemente guarda relación con la pérdida de
células dopaminérgicas con el tiempo. La demencia que se observa
en las últimas fases de la enfermedad se atribuye a los progresivos
desequilibrios químicos en el seno de los núcleos basales.
El tratamiento habitual pretende reponer la dopamina perdida.
Como la dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, los
pacientes reciben L-3,4-hidroxifenilalanina (L-dopa o levodopa),
que sí lo hace. En la actualidad este fármaco se combina con otro,
la carbidopa, que no atraviesa la barrera hematoencefálica pero que
tiene el efecto de inhibir la captación periférica de L-dopa y aumentar
así la cantidad de L-dopa disponible para el tejido cerebral. Las
personas que reciben este tratamiento de combinación, junto con
otros fármacos como agonistas de la dopamina e inhibidores de la
monoaminooxidasa, presentan reducciones significativas de los signos
y los síntomas, aunque no se logra detener el avance de la enfermedad.
No se sabe bien cómo actúa la L-dopa. Se ignora cómo se convierte la
L-dopa en dopamina en el cerebro de los pacientes con enfermedad de
Parkinson; estas personas tienen muy poca tirosina hidroxilasa, que es
la enzima necesaria para este catabolismo. Además, la dopamina no se
encuentra en terminales nerviosos específicos o en los núcleos basales.
Parece que simplemente se requiere su presencia en el entorno neuronal
del complejo estriado para reducir los signos y los síntomas de
los pacientes. Diferentes áreas del complejo estriado están afectadas
por el equilibrio entre dopamina, GABA y glutamato en esas regiones.
Además, las variaciones del equilibrio entre la dopamina y el GABA
en la sustancia negra y en el área tegmental ventral también añaden
complejidad a la comprensión de los efectos paliativos de la L-dopa.
No obstante, el tratamiento con L-dopa es el más eficaz contra la
enfermedad de Parkinson.
Un posible mecanismo de la enfermedad de Parkinson fue descubierto
accidentalmente por un grupo de fabricantes de drogas
ilegales, cuya heroína estaba contaminada con un compuesto denominado
l-metil-4-fenil-l,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP). Las personas
que consumieron esta droga presentaron exactamente los mismos
síntomas que un enfermo de Parkinson, pero a una edad en torno a los
veinte años, a la que normalmente está enfermedad no se manifiesta
nunca. La autopsia puso de manifiesto una gran pérdida de neuronas
dopaminérgicas en la porción compacta de la sustancia negra.
Los estudios sobre el mecanismo de acción de la MPTP en modelos
animales demostraron que este compuesto se convierte en una forma
activa (MPP + ) antes de ocasionar la pérdida de células dopaminérgicas.
Esta vía metabólica precisa de la monoaminooxidasa (MAO).
Por eso se ha propuesto que la utilización de inhibidores de la MAO
puede afectar al avance de la enfermedad de Parkinson. De hecho,
se ha demostrado en ensayos clínicos recientes que el L-deprenilo, un
IMAO-B, ralentiza el avance de la enfermedad de Parkinson y eleva
las concentraciones de dopamina en el cerebro. El aumento de la
dopamina puede ser el resultado de la protección de las neuronas contra
la toxicidad y del bloqueo de la vía de degradación de la dopamina,
que precisa la enzima MAO.
En los últimos años ha aumentado el número de tratamientos
quirúrgicos de la enfermedad de Parkinson. El más habitual es la
cirugía ablativa, en la que se lesionan el núcleo ventral intermedio
del tálamo (talamotomía) o la parte posterolateral del globo pálido
interno (palidotomía). Otra técnica quirúrgica consiste en introducir
electrodos estimuladores dirigidos al tálamo, al globo pálido o al núcleo
subtalámico. Parece que cada una de estas técnicas quirúrgicas
es eficaz en el tratamiento de un grupo de síntomas, y que ninguna
elimina por completo la enfermedad ni impide que evolucione.
Hay un tratamiento de la enfermedad que causa controversia: el
uso de trasplantes embrionarios humanos o autólogos. Se obtienen
tejidos que producen dopamina, como la sustancia negra (embrionaria)
y la corteza suprarrenal (autóloga), y se separan en suspensiones de
células que se inyectan en los ventrículos laterales del paciente, con
la idea de que se adhieran a las paredes del ventrículo y produzcan
dopamina, que posteriormente se difundirá al córtex cerebral cercano
y a los núcleos basales. Esta intervención ya se ha llevado a cabo en
seres humanos y en animales pero, en los ensayos clínicos efectuados
hasta ahora, muy pocos pacientes se han beneficiado.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson, conocida también como degeneración
hepatolenticular, también guarda relación con los núcleos basales. Este
trastorno genético, que se hereda de forma autosómica recesiva, se
debe a una mutación en el brazo largo del cromosoma 13 (13ql 4.3) y
presenta una incidencia especialmente alta en grupos de población de
judíos de Europa del Este y del sur de Italia o de sus descendientes.
El trastorno suele debutar entre los 11 y los 25 años. Se trata de
un trastorno del metabolismo del cobre que ocasiona una acumulación
de dicho metal en el hígado, con pequeñas lesiones necróticas que dan
lugar a nodulos cirróticos y un daño hepático progresivo con lesiones
de diversas partes del cerebro, sobre todo el núcleo lenticular. Los
signos de lesión hepática pueden preceder en varios años al inicio
de las alteraciones neurológicas. Otra característica metabólica, que
probablemente se debe a la lesión de los túbulos renales, es la aminoaciduria,
que es la presencia de cantidades excesivas de aminoácidos en
la orina. En el ojo, el cobre se acumula en la periferia de la córnea; estos
depósitos son responsables del anillo de Kayser-Fleischer (presente
en aproximadamente el 75% de los pacientes sintomáticos; fig. 26-17),
que puede ser de un color entre amarillo, verde y pardo. En el cerebro
el dato anatomopatológico predominante es la degeneración del
putamen, muchas veces con cavidades pequeñas (fig. 26-18). Pero se
pueden dar cambios similares en otras regiones cerebrales como el
tálamo, la cabeza del caudado y el córtex frontal y cerebeloso. Esta
degeneración se debe a la pérdida de neuronas, a la degeneración
axonal y al aumento del número de astrocitos protoplasmáticos.
Como ocurre en otros trastornos de los núcleos basales, muchos
pacientes con enfermedad de Wilson presentarán síntomas psiquiátricos,
como cambios de personalidad, comportamiento discursivo
o labilidad emocional. No obstante, las alteraciones motoras suelen
ser los signos más evidentes, a saber, temblor, disartria, disminución
de la destreza, marcha inestable y rigidez. En esta enfermedad, el
trastorno del movimiento más habitual se conoce como temblor en
batir de alas (asterixis); estos movimientos se distinguen claramente
del temblor en reposo y del intencional. Los pacientes afectados
no presentan temblor en reposo, sino que tras extender los brazos