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Exploración neurológica 455
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bioquímicos, citológicos y bacteriológicos del líquido cefalorraquídeo
para confirmar una sospecha de meningitis, o un estudio mediante tomografía
computarizada o resonancia magnética cerebral para determinar la
localización de un ictus y precisar si es isquémico o hemorrágico.
Por último, el diagnóstico presuntivo (fig. 33-2), es decir, la impresión
del médico evaluador en cuanto al tipo y dónde radicaría el
problema, junto con las recomendaciones sobre el manejo y tratamiento
indicados, se añade a la evaluación global y se prescribe para
cada paciente el tratamiento que debe seguir y los futuros planes de
cuidados sanitarios.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
La exploración del estado mental comienza inicialmente con una valoración
del nivel de conciencia del paciente. También debe examinarse
su orientación temporoespacial y personal. En este momento se evalúa
la memoria de acontecimientos pasados y la memoria a corto plazo,
así como la capacidad para realizar cálculos. Esta exploración básica se
conoce como test minimental de Folstein (MIMSE, del inglés Mini-
Mental State Examination) (fig. 33-3). Entre las pruebas específicas
de la función del lóbulo parietal figura el dibujar una esfera de reloj
(fig. 33-4), dividir por la mitad una línea y copiar el dibujo de una
margarita o trazar una serie de pentágonos intersectados.
Los trastornos del habla, como la disartria, se detectan durante la
conversación normal y están causados por defectos en la articulación
de las palabras secundarios a una debilidad o incoordinación de los
músculos de la lengua (XII nervio craneal), paladar (IX y X nervios
craneales), labios (VII nervio craneal), o de la faringe. Los signos de
un trastorno del habla suelen indagarse pidiendo al paciente que repita
una frase difícil como «metodista episcopal» o que repita rápidamente
sonidos como «cu-ca-ra-cha».
El lenguaje es la capacidad de utilizar y comprender el habla escrita
y verbal y depende de los circuitos del lenguaje corticales, talámicos
y de los núcleos basales localizados en el hemisferio dominante. Se
evalúa pidiendo al paciente que repita palabras o frases («ni sí, ni no,
ni pero»), que nombre objetos sencillos (reloj, dedo, bolígrafo), que
siga una orden (toqúese el hombro izquierdo, cierre los ojos, señale
el techo) y que escriba una frase y la lea en voz alta.
Las alteraciones del lenguaje reciben el nombre de afasias. Hay
dos tipos principales: la afasia no fluente y la afasia fluente. En la
afasia no fluente el paciente tiene dificultades en su expresión verbal,
pronunciando las palabras con un gran esfuerzo, pero es capaz de
comprender y de seguir las órdenes apropiadamente. La afasia no
fluente también se denomina afasia de expresión o afasia de Broca;
las lesiones que producen este tipo de déficit se localizan en el giro
frontal inferior (denominado en ocasiones giro de Broca) que afectan
■ Síntoma actual - Signos vitales
-H.de la
- Exploración
enfermedad actual general
■ Antecedentes - Exploración
médicos
específica por
■ Antecedentes sistemas:
quirúrgrcos • Neurológica
• Antecedentes - Cardiovascular
familiares
• Oftalmológica
■ Medicación - Ginecológica
• H. social
Etc
- Radiografías
-TC
-RM
- Análisis
bioquímicos
- Análisis
hematológlcos
- Análisis
microbiológicos
- Etc.
Figura 33-2. Representación esquemática de la relación entre la evaluación
global, con sus componentes específicos, y la exploración en la evaluación del
paciente con compromiso neurológico. RM resonancia magnética; TC, tomografía
computarizada.
específicamente a sus porciones opercular y triangular. En la afasia
fluente, la producción de palabras es normal o incluso está aumentada,
formulándose a veces frases largas con prosodia normal (ritmo del
habla); los neologismos (serie de palabras sin sentido) bien articulados
pero frecuentes privan de contenido o significado a estas frases. En
este tipo de afasia, denominada también afasia receptiva o afasia de
Wernicke, ni el paciente ni el explorador son capaces de comprender
el significado del habla. Las lesiones en la cara lateral del hemisferio
dominante a nivel de los giros supramarginal y angular (y en
ocasiones porciones adyacentes del lóbulo temporal superior) pueden
causar una afasia fluente.
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN
DE LOS NERVIOS CRANEALES
I nervio craneal
El nervio olfatorio (I nervio craneal) rara vez se explora debido a
los efectos nocivos del tabaco y de la patología de los senos sobre
el sentido del olfato en la población general. Este nervio puede lesionarse
unilateralmente por un traumatismo o por un tumor de
base del cráneo en el surco olfatorio, como un meningioma del surco
olfatorio (v. fig. 7-9). La pérdida total de la capacidad olfatoria (anosmia)
siempre se asocia con la incapacidad para apreciar el sabor de
la comida (ageusia), y un ejemplo conocido es lo poco atractivo que
resulta degustar un alimento cuando se tiene una congestión nasal por
un resfriado. La disgeusia consiste en una alteración del gusto o en
su carácter desagradable, y la parosmia es una percepción alterada o
distorsionada de los olores.
Un estímulo olfatorio no debería actuar sobre el trigémino, es decir,
no debe irritar el interior de las fosas nasales (como p. ej., el amoníaco),
que están inervadas por este nervio. Normalmente se utilizan
sustancias como la vainilla, el café y el jabón perfumado. Estando el
paciente con los ojos cerrados, se tapa un orificio nasal y se aproxima
un vial con el producto al orificio abierto (fig. 33-5). Se pregunta al
paciente si huele algo. Es más importante que exista olfato que su
identificación. A continuación se repite el proceso en el otro orificio.
II nervio craneal
El nervio óptico (II nervio craneal) se explora determinando la agudeza
visual (medida de la capacidad para discriminar los detalles finos
y el contraste en una imagen) y valorando la extensión de la visión
periférica mediante el examen de los campos visuales y la inspección
de la retina y el disco óptico con un oftalmoscopio. La agudeza visual
(también denominada resolución visual) se explora por separado en
cada ojo y debería medirse teniendo puestas el paciente unas gafas con
la adecuada graduación y una tabla manual o una tabla de Snellen a
6 m de distancia de exploración (fig. 33-6). El número que aparece al
lado de cada línea de letras indica la distancia en metros (o en pies) a la
que puede leerla una persona con visión normal; por tanto, las letras de
la línea numerada con el 6 (o con el 20) pueden leerse normalmente a
6 m (20 pies) y la agudeza visual se registra como 6/6 (20/20).
El examen de los campos visuales es una parte importante de la exploración
oftalmológica y neurológica. Esta técnica aporta información
sobre toda la vía visual desde el nervio óptico hasta el córtex occipital.
Dado que las lesiones que interrumpen las distintas partes de la vía
causan tipos específicos de defectos en el campo visual, muchas veces
es posible determinar la localización de la lesión (v. cap. 20 para los
diferentes ejemplos). Hay diversos métodos para evaluar el campo
visual. El más frecuentemente utilizado por la mayoría de neurólogos a
la cabecera del paciente es la prueba de confrontación de los campos
visuales. El examinador se sitúa frente al paciente, el cual debe taparse
un ojo con la palma de la mano o con un oclusor ocular y fijar la mirada
del ojo explorado en la nariz del examinador. A continuación, éste
presenta un estímulo en cada uno de los cuatro cuadrantes (nasal
superior e inferior y temporal superior e inferior) del campo visual;
para ello se puede utilizar el movimiento de los dedos o solicitar que
los cuente rápidamente. El examinador compara entonces su propia
visión con la del paciente (fig. 33-7).
Las lesiones de las diferentes estructuras que componen el conjunto
de la vía visual causan déficits que son característicos de la
porción específica de la vía que se halla afectada. Estas lesiones y