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bradicinéticos presentan niveles de actividad neuronal compatibles
con esta explicación.
Trastornos hipercinéticos
Los trastornos hipercinéticos adoptan la forma de discinesias. Las tres
formas más habituales son el balismo, los movimientos coreiformes
y los movimientos atetósicos.
La mayor parte de las veces el balismo se presenta como hemibalismo,
porque suele darse en un lado. Consiste en movimientos
de lanzamiento (balísticos) incontrolados de una extremidad superior
o inferior, aunque es más característico en la extremidad
superior. Este trastorno motor se observa principalmente en pacientes
con lesiones vasculares localizadas en el núcleo subtalámico
contralateral (fig. 26-12C, D).
Los movimientos coreiformes, que están presentes en la enfermedad
de Huntington y a veces en la enfermedad de Parkinson tratada,
son movimientos irregulares (y bruscos) generalizados de las extremidades,
como si el paciente bailara. Pueden observarse movimientos
similares en la musculatura bucal y facial. Estos pacientes también
pueden presentar una reducción del tono muscular (hipotonía). En
la enfermedad de Huntington hay al principio una pérdida selectiva
de las células espinosas medianas del estriado, que proyectan al pálido
externo, y de neuronas que contienen acetilcolina en el complejo
estriado. Por eso es probable que se pierdan las neuronas asociadas
específicamente a la vía indirecta.
Por último, los movimientos atetósicos (atetosis o distonía distal)
consisten en el contorsionado continuo de las porciones distales
de la extremidad (fig. 26-13). La atetosis suele manifestarse como
movimientos lentos, sinuosos y reptantes, más evidentes en las extremidades
superiores y manos (fig. 26-13) y en la cara, aunque se puede
ver afectado cualquier grupo de músculos. Pero también pueden
considerarse los movimientos atetósicos como un tipo de movimientos
anómalos. Cuando son más bruscos y se parecen a la corea, puede ser
adecuado el término coreoatetosis. Cuando los movimientos son más
intensos y sostenidos pueden parecer una distonía, y se puede utilizar
el término distonía atetósica.
La forma más sencilla de explicar estos trastornos hipercinéticos
es la interrupción de la vía indirecta por el circuito motor, a consecuencia
de la pérdida de neuronas subtalamopalidales excitadoras
(fig. 26-12C, D). Se pierde el equilibrio entre la excitación de las
neuronas palidotalámicas (por la vía directa) y su inhibición (por la
vía indirecta). El resultado es una reducción de la cantidad neta de
inhibición de las células talámicas, lo que ocasiona más actividad en
el córtex cerebral.
Figura 26-13. Movimientos atetósicos (atetosis) de la extremidad superior.
Funcionamiento integrado de los núcleos basales
Mediante la combinación de las vías directa e indirecta es posible ver
mejor cómo los núcleos basales afectan a sus dianas a través de un
equilibrio entre la activación de la vía directa y la inactivación de la
vía indirecta, como se observa en la figura 26-14/4, B. La actividad
del córtex cerebral activa las neuronas estriatopalidales en las vías
directa (roja) e indirecta (verde). La activación de las neuronas estriatopalidales
en la vía directa inhibirá las neuronas palidotalámicas
[azul en la fig. 26-14BÍ). Se puede considerar que esta vía es la que
inicia la pausa de la actividad palidotalámica. Al mismo tiempo, la
activación de las neuronas estriatopalidales en la vía indirecta inhibe
a las neuronas palidosubtalámicas (fig. 26-14B2). Esta inhibición
libera a las neuronas subtalámicas, que a continuación excitan a las
neuronas palidotalámicas. Esta excitación por las neuronas subtalamopalidales
es la que reactiva a las neuronas palidotalámicas que estaban
inhibidas por la vía directa. El delicado equilibrio entre la actividad
de las dos vías modula la duración de la activación de las neuronas
talamocorticales.
Además del funcionamiento de estas vías, también está activo el
circuito dopaminérgico de ida y vuelta entre el neoestriado y la sustancia
negra. La actividad de las proyecciones estriatonígricas que se
originan en los estriosomas inhibirá la vía nigroestriada dopaminérgica
(fig. 26-14B3). La reactivación posterior de las neuronas de la sustancia
negra se debe en parte a varios factores, como la desinhibición de la
porción compacta que ejerce la proyección del estriado que se origina
en la matriz. Las neuronas dopaminérgicas se proyectan de vuelta a las
neuronas estriatales. El efecto de la dopamina depende del receptor
de la neurona estriatal postsináptica. Los receptores Dj se encuentran
en las neuronas del estriado de la vía «directa». La estimulación
de los receptores Dj excita a las neuronas estriatopalidales de la vía
directa; esta excitación es responsable de que el tren de potenciales
de acción sea un poco más largo, como se observa en la figura 26-14B.
Las neuronas que pertenecen a la vía «indirecta» tienen receptores D 2 .
Cuando la dopamina se une al receptor D 2 las neuronas se inhiben.
Esta inhibición justifica el acortamiento del tren de potenciales de
acción de las neuronas estriatopalidales de la vía indirecta.
La modulación de las vías directa e indirecta que ejerce la dopamina
se ve muy afectada cuando falta ésta. Por ejemplo, en la enfermedad
de Parkinson la pérdida de las neuronas dopaminérgicas (que
contienen melanina) en el complejo de la sustancia negra tiene el
efecto neto de una reducción de la actividad neuronal talamocortical
(fig. 26-14C, D). La actividad estriatopalidal de la vía directa inicia
una pausa (fig. 26-14DÍ). No obstante, la actividad es menos sostenida
al perderse la excitación procedente de la sustancia negra.
La actividad de las neuronas estriatopalidales en la vía indirecta no
está inhibida por la dopamina, por lo que se prolonga algo más. Esto
produce una inhibición más duradera de las neuronas palidosubtalámicas
(fig. 26-14D2), lo que aumenta la actividad de las neuronas
subtalamopalidales y ocasiona un incremento de la activación de las
neuronas palidotalámicas. Por tanto, no sólo se acorta la pausa de la
actividad palidotalámica, sino que se potencia la inhibición del tálamo
por estas neuronas. El resultado neto es un aumento de la inhibición
de las neuronas talamocorticales, con una disminución de la actividad
del córtex cerebral.
Se puede considerar que este equilibrio entre las vías directa e
indirecta, en el que participan el GABA, el glutamato y la dopamina,
es el componente fundamental de los cambios que se observan en
los pacientes que presentan trastornos del movimiento. Además,
en estudios sobre el envejecimiento realizados con modelos animales
se ha demostrado que, probablemente, el cambio en el equilibrio
entre estos sistemas químicos, en particular en el núcleo accumbens
y en porciones más ventrales del neoestriado, es responsable de la
reducción de la locomoción espontánea en sujetos de mayor edad.
También parece que existe un desequilibrio en la dopamina entre las
porciones dorsales y ventrales del estriado, que es responsable tanto
de la mejora como del deterioro cognitivo que se observa en pacientes
con Parkinson al realizar diferentes paradigmas de aprendizaje. Por
eso las manifestaciones conductuales de los trastornos de los núcleos
basales pueden atribuirse principalmente a cambios en el equilibrio
entre el GABA, el glutamato y la dopamina.