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Mesencéfalo 179
por efecto de la inervación simpática del músculo dilatador del iris,
que se halla intacta.
SÍNDROMES DE HERNIACIÓN RELACIONADOS
CON EL MESENCÉFALO
El mesencéfalo se sitúa en la intersección de los compartimentos
supratentoriales derecho e izquierdo con el compartimento infratentorial.
A este nivel atraviesa la escotadura del tentorio, extendiéndose
desde el diencéfalo caudal hasta el puente rostral. Los síndromes de
herniación relacionados con el mesencéfalo son la herniación central o
transtentorial, la herniación cerebelosa superior y la herniación uncal.
Una herniación central (o transtentorial) (fig. 13-19) puede
ser producida por una hemorragia hemisférica extensa o por un
tumor de gran tamaño y crecimiento rápido. Básicamente, la masa
expansiva (ya sea la hemorragia o el tumor) empuja al diencéfalo
inferiormente, a través de la escotadura del tentorio hacia el mesencéfalo.
Antes de instaurarse la herniación, el paciente está menos
alerta (nivel de conciencia disminuido) y puede presentar patrones
respiratorios y movimientos oculares alterados. El paciente responde
a estímulos nociceptivos y puede tener unos reflejos de estiramiento
muscular hiperactivos. A medida que aumenta la presión intracraneal
el paciente puede desarrollar un estado de decorticación
(extensión de extremidades inferiores, tronco y cuello; flexión de
las extremidades superiores). Cuando la herniación atraviesa la
escotadura del tentorio y afecta al mesencéfalo aparece un cuadro
muy grave. El paciente está comatoso, las pupilas dilatadas y fijas y
la respiración es irregular con cambios en su intensidad y frecuencia
(respiración de Cheyne-Stokes) o con períodos de taquipnea y
finalmente apnea; el paciente muestra un estado de descerebración
con las cuatro extremidades extendidas (v. cap. 24). A medida que
el cono de isquemia alcanza y se extiende a través del mesencéfalo,
aumentan los déficits y se reduce considerablemente la probabilidad
de supervivencia.
Una masa expansiva en la fosa posterior puede ocasionar una
herniación cerebelosa superior (fig. 13-19). En esta situación, las
porciones mediales del cerebelo ascienden a través de la escotadura del
tentorio y comprimen el mesencéfalo. En estos casos también puede
producirse un infarto cerebeloso por compresión de las arterias cerebelosas
superiores y una hidrocefalia por obstrucción del acueducto
cerebral. Si la causa principal de la herniación es tratada a tiempo, la
evolución suele ser buena.
Una herniación uncal se debe a una lesión expansiva (generalmente
un hematoma) del hemisferio cerebral, frecuentemente en el lóbulo
temporal, que empuja al uncus contra el borde libre del tentorio, hacia
el mesencéfalo (fig. 13-20). El signo inicial es una pupila dilatada (por
compresión del tercer nervio) del lado de la herniación, seguida de
una parálisis de la mayoría de los movimientos oculares asociada a la
midriasis. Con la evolución de la herniación se comprimen las fibras
corticoespinales del pie peduncular, lo que produce una debilidad en
las extremidades superior e inferior contralaterales. Además, también
pueden aparecer signos de afectación de nervios craneales como
una parálisis facial central (de los músculos faciales inferiores contralaterales),
dificultad para la deglución y desviación de la lengua
contralateralmente a la protrusión, como resultado de la lesión de
las fibras corticonucleares en el pedúnculo cerebral. Si no se trata la
causa de la herniación uncal, los déficits pueden evolucionar hacia
el cuadro de herniación central descrito anteriormente, con unas
consecuencias similares.
Bibliografía e información complementaria
La lista completa está disponible en www.studentconsult.com.
Posición
del tentono
Dirección
do la horniacton central
Area de lesión al mesencéfalo
y finalmente al puente
Area do lesión
al mesencéfalo y oclusión
dol acueducto cerebral
Dirección hacia arriba
de la herniación
cerebelosa supenor
Figura 13-19. Dos de los tres síndromes de herniación importantes relacionados con el mesencéfalo son la herniación central (o transtentorial) y la herniación
cerebelosa superior. El primero se produce hacia abajo a través de la escotadura del tentorio, mientras que el último se produce hacia arriba a través de esta escotadura.