Principios de Neurociencia Haines 4a Ed_booksmedicos.org

Capítulo 33
Exploración neurológica
J.J. Corbett y M.E. Santiago
lntroducción-454
Evaluación y exploración-454
Exploración del estado mental-455
Exploración de la función de los nervios craneales-455
I nervio craneal-455
II nervio craneal-455
III, IV y VI nervios craneales-458
V nervio craneal-458
VII nervio craneal-459
VIII nervio craneal-459
IX y X nervios craneales-461
XI nervio craneal-462
XII nervio craneal-462
Exploración motora-462
Reflejos de estiramiento-462
Exploración cerebelosa-465
Exploración sensitiva-466
Este capítulo pretende ofrecer una cierta introducción a la experiencia
de trabajar directamente con el paciente. Una vez se dominan muchos
aspectos de la neurobiología de los sistemas funcionales, está
a nuestro alcance la oportunidad de aplicar este conocimiento. La
exploración neurológica constituye un ejemplo excelente de cómo
puede aplicarse directamente la neurociencia básica a los fenómenos
(tanto normales como anormales) que se observan en clínica. Al fin y
al cabo, el paciente neurológico es simplemente una persona normal
cuyo sistema nervioso no funciona correctamente.
INTRODUCCIÓN
Ninguna otra rama de la medicina se presta tan bien como la neurología
a la correlación entre los signos y síntomas de una enfermedad y la
estructura y función. El diagnóstico neurológico del paciente afectado
es un proceso deductivo y se alcanza mediante la síntesis de todos los
detalles obtenidos a partir de la anamnesis, la exploración física y los
Figura 33-1. Instrumentos necesarios para llevar a cabo una exploración neurológica
general.
estudios de laboratorio. La exploración neurológica se divide en cuatro
bloques fundamentales: estado mental, nervios craneales, funciones
motoras y cerebelosas, y sensibilidad.
La figura 33-1 muestra un ejemplo de un equipo con el instrumental
necesario para realizar una exploración neurológica general: tabla
para la agudeza visual y oclusor ocular, oftalmoscopio, colirio para
dilatar las pupilas, linterna, tubo de ensayo con café para valorar el
sentido del olfato, depresor lingual desechable, imperdible, papel de
seda y torundas de algodón. También debería incluir diapasones, cinta
métrica y un martillo de reflejos, así como una moneda o un dado de
madera para examinar la sensibilidad.
EVALUACIÓN Y EXPLORACIÓN
La evaluación y la exploración de un paciente son aspectos diferentes
pero íntimamente integrados en el contexto del encuentro médicopaciente.
En general, la exploración es una pequeña sombrilla bajo el
gran paraguas de la evaluación (fig. 33-2).
La evaluación abarca todos los aspectos relacionados con un suceso
médico específico (fig. 33-2). Incluye el síntoma actual, que es
el principal motivo por el cual el paciente acude a la consulta en ese
momento, y la historia de la enfermedad actual, que se centra en los
detalles y circunstancias que acompañan al síntoma principal, como
pueden ser su evolución temporal (instauración aguda en contraposición
a lentamente progresiva), síntomas asociados (dolor, visión borrosa,
cefalea, incapacidad para hablar, entre otros) y factores predisponentes
o concomitantes (aparición con el ejercicio o actividad física, tiempo
caluroso, o toma de fármacos). Recordar que es esencial obtener información
de un observador, como un familiar o amigo, para caracterizar
muchas afecciones neurológicas (como convulsiones, demencia y pérdida
del conocimiento) cuando el paciente pueda no ser consciente de lo que
sucede. Los antecedentes médicos y quirúrgicos recogen información
acerca de enfermedades pasadas; problemas médicos concomitantes,
tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, o antecedentes de
cáncer, pueden ser relevantes con respecto al problema médico actual.
Las intervenciones quirúrgicas a las que el paciente haya podido
someterse en el pasado son también indicios importantes en la historia
clínica. Los antecedentes familiares son una parte esencial de la
anamnesis y puede explicar el problema médico actual. Por ejemplo,
algunas formas de temblor de la mano o ictus en una edad temprana
pueden estar determinadas genéticamente. La historia social interroga
sobre los hábitos del paciente, como tabaquismo, consumo de alcohol
o de drogas ilícitas, estilo de vida y profesión. También se detallan en la
historia la medicación que toma el paciente. La revisión de los sistemas
es una revisión sistemática general de todos los sistemas, que incluyen
los sistemas cardiovascular, respiratorio, urogenital y gastrointestinal.
La exploración física, o simplemente exploración, es una parte
importante de la evaluación más extensa del paciente (fig. 33-2).
Incluye los signos vitales del paciente y una exploración general por
sistemas más centrada en el sistema implicado en el problema médico
actual. Por ejemplo, si el paciente manifiesta tener un dolor precordial
agudo y dificultad respiratoria, hay que realizar una exploración
cardiovascular detallada, acompañada de una exploración general del
abdomen y una breve exploración neurológica. Por el contrario, si el
paciente muestra de forma brusca debilidad en el lado derecho del
cuerpo y dificultad para hablar, es preciso realizar una exploración
neurológica detallada.
Se pueden solicitar diferentes pruebas complementarias (fig. 33-2)
tras la evaluación global del paciente para confirmar una posible hipótesis
diagnóstica. Por ejemplo, se puede solicitar una serie de análisis
454 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos