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Mesencéfalo 179 por efecto de la inervación simpática del músculo dilatador del iris, que se halla intacta. SÍNDROMES DE HERNIACIÓN RELACIONADOS CON EL MESENCÉFALO El mesencéfalo se sitúa en la intersección de los compartimentos supratentoriales derecho e izquierdo con el compartimento infratentorial. A este nivel atraviesa la escotadura del tentorio, extendiéndose desde el diencéfalo caudal hasta el puente rostral. Los síndromes de herniación relacionados con el mesencéfalo son la herniación central o transtentorial, la herniación cerebelosa superior y la herniación uncal. Una herniación central (o transtentorial) (fig. 13-19) puede ser producida por una hemorragia hemisférica extensa o por un tumor de gran tamaño y crecimiento rápido. Básicamente, la masa expansiva (ya sea la hemorragia o el tumor) empuja al diencéfalo inferiormente, a través de la escotadura del tentorio hacia el mesencéfalo. Antes de instaurarse la herniación, el paciente está menos alerta (nivel de conciencia disminuido) y puede presentar patrones respiratorios y movimientos oculares alterados. El paciente responde a estímulos nociceptivos y puede tener unos reflejos de estiramiento muscular hiperactivos. A medida que aumenta la presión intracraneal el paciente puede desarrollar un estado de decorticación (extensión de extremidades inferiores, tronco y cuello; flexión de las extremidades superiores). Cuando la herniación atraviesa la escotadura del tentorio y afecta al mesencéfalo aparece un cuadro muy grave. El paciente está comatoso, las pupilas dilatadas y fijas y la respiración es irregular con cambios en su intensidad y frecuencia (respiración de Cheyne-Stokes) o con períodos de taquipnea y finalmente apnea; el paciente muestra un estado de descerebración con las cuatro extremidades extendidas (v. cap. 24). A medida que el cono de isquemia alcanza y se extiende a través del mesencéfalo, aumentan los déficits y se reduce considerablemente la probabilidad de supervivencia. Una masa expansiva en la fosa posterior puede ocasionar una herniación cerebelosa superior (fig. 13-19). En esta situación, las porciones mediales del cerebelo ascienden a través de la escotadura del tentorio y comprimen el mesencéfalo. En estos casos también puede producirse un infarto cerebeloso por compresión de las arterias cerebelosas superiores y una hidrocefalia por obstrucción del acueducto cerebral. Si la causa principal de la herniación es tratada a tiempo, la evolución suele ser buena. Una herniación uncal se debe a una lesión expansiva (generalmente un hematoma) del hemisferio cerebral, frecuentemente en el lóbulo temporal, que empuja al uncus contra el borde libre del tentorio, hacia el mesencéfalo (fig. 13-20). El signo inicial es una pupila dilatada (por compresión del tercer nervio) del lado de la herniación, seguida de una parálisis de la mayoría de los movimientos oculares asociada a la midriasis. Con la evolución de la herniación se comprimen las fibras corticoespinales del pie peduncular, lo que produce una debilidad en las extremidades superior e inferior contralaterales. Además, también pueden aparecer signos de afectación de nervios craneales como una parálisis facial central (de los músculos faciales inferiores contralaterales), dificultad para la deglución y desviación de la lengua contralateralmente a la protrusión, como resultado de la lesión de las fibras corticonucleares en el pedúnculo cerebral. Si no se trata la causa de la herniación uncal, los déficits pueden evolucionar hacia el cuadro de herniación central descrito anteriormente, con unas consecuencias similares. Bibliografía e información complementaria La lista completa está disponible en www.studentconsult.com. Posición del tentono Dirección do la horniacton central Area de lesión al mesencéfalo y finalmente al puente Area do lesión al mesencéfalo y oclusión dol acueducto cerebral Dirección hacia arriba de la herniación cerebelosa supenor Figura 13-19. Dos de los tres síndromes de herniación importantes relacionados con el mesencéfalo son la herniación central (o transtentorial) y la herniación cerebelosa superior. El primero se produce hacia abajo a través de la escotadura del tentorio, mientras que el último se produce hacia arriba a través de esta escotadura.
180 Neurobiología regional Dirección Figura 13-20. Una herniación uncal produce un aumento de la presión a nivel supratentorial y la compresión consiguiente del uncus hacia abajo sobre el borde libre del tentorio y contra el mesencéfalo. Ello puede producir muchas de las características del síndrome de Weber.
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