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Córtex cerebral 453
Córtex prefrontal y planificación de la conducta
La otra región importante del córtex de asociación multimodal corresponde
a la gran superficie situada delante del córtex motor primario
y premotor, el córtex de asociación prefrontal. Clásicamente esta
región se ha vinculado con algunos de los rasgos intelectuales más
inequívocamente humanos, como el juicio, la previsión, el sentido de
intencionalidad, el sentido de la responsabilidad y de lo socialmente
adecuado.
Uno de los primeros relatos acerca del efecto de las lesiones cerebrales
sobre las funciones intelectuales superiores describía una
serie de acontecimientos que comenzaron el 13 de septiembre de
1848. Un equipo de trabajadores de la construcción de una línea
ferroviaria estaba efectuando la voladura de una franja de tierra a
través de las escarpadas montañas de granito de Vermont. El joven
y apreciado capataz del equipo, Phineas Gage, estaba encargado de
colocar una carga de pólvora en un profundo agujero excavado en la
roca, añadirle una mecha, cubrir la pólvora con arena y, por último,
apretar firmemente la arena y la pólvora con una barra de hierro antes
de encender la mecha y echar a correr para protegerse. Ese día, al
parecer, algo distrajo a Gage y comenzó a comprimir la carga antes
de añadir la arena. La barra de hierro golpeó la pared de granito del
agujero y una chispa prendió la pólvora. La barra, de más de 1 m de
longitud y unos 6 kg de peso, salió propulsada del agujero como si
fuera una enorme bala.
La barra golpeó a Gage justo por debajo del ojo izquierdo y salió por
la parte superior de la cabeza, destruyendo la mayor parte del córtex
prefrontal. Sorprendentemente, Gage no murió en el acto y, lo que es
más increíble, sobrevivió a la inevitable y grave infección posterior de
la herida. Con el tiempo recuperó la salud, o al menos la parte física.
Sin embargo, mentalmente cambió para siempre. Aunque no sufrió
ninguna parálisis ni trastornos del lenguaje o pérdida de memoria, su
personalidad se alteró radicalmente. John Harlow, uno de los médicos
que le atendió, advirtió la trascendencia de este caso con respecto a
la localización de funciones intelectuales en el cerebro. En un artículo
en el que describía la lesión y los síntomas intelectuales persistentes
de Gage, escribía Harlow:
Su salud física es buena, y me inclino a pensar que se ha recuperado. El
equilibrio o balance, por decirlo así, entre sus facultades intelectuales y
sus instintos animales parece haber quedado destruido. Es impulsivo,
irreverente, profiriendo en ocasiones blasfemias groseras (lo que nunca
había sido su costumbre), manifiesta una escasa deferencia por sus
compañeros, intolerante con sus limitaciones o con aquellos consejos
que no coinciden con sus deseos, a veces francamente obstinado y, sin
embargo, caprichoso y vacilante, y planifica muchas actuaciones para el
futuro que abandona al poco tiempo de organizarías. A este respecto,
su mente ha cambiado por completo, tanto que sus amigos y conocidos
dicen que él «ya no es Gage».
Este pasaje, escrito hace casi 160 años, proporciona una descripción
exacta y detallada de los principales síntomas asociados con la destrucción
del córtex prefrontal. Los pacientes con tina extensa lesión bilateral del
córtex prefrontal muestran una variedad de alteraciones que se pueden
resumir en los siguientes puntos. Primero, presentan una gran tendencia
a la distracción, pasando de una actividad a otra según la novedad del
estímulo más que siguiendo un plan determinado. Este déficit a veces
se describe como ausencia de constancia de propósitos. Segundo, estas
personas tienen una falta de previsión. No son capaces de predecir o
anticiparse a los acontecimientos futuros a partir de los hechos pasados
o de la situación actual. Tercero, pueden ser extraordinariamente inflexibles
frente a un consejo que no comparten y pueden también perseverar
en la realización de una tarea. Cuarto, el paciente con daño prefrontal
exhibe una profunda falta de ambición, una pérdida del sentido de la
responsabilidad y del sentido de lo socialmente adecuado. Los síntomas
primero y tercero (tendencia a la distracción frente a perseverancia) se
hallan claramente en conflicto. Es imposible predecir cuál predominará
en un momento dado, pero ambos ejemplifican la pérdida, por parte de
la persona afectada, de la capacidad para gobernar sus acciones y vivir
según un plan determinado. Más bien, se encuentra atrapada en un
mundo caótico, y sus acciones se ven gobernadas de forma caprichosa y
aleatoriamente cambiante.
Este conjunto de síntomas fue el que impulsó al neurocirujano
portugués Egas Moniz a desarrollar la técnica de la lobotomía prefrontal
a finales de la década de 1930 para abordar una serie de problemas
mentales graves e intratables. En aquella época, los hospitales
mentales («manicomios») de todo el mundo tenían muchos pacientes
que se encontraban tan inmovilizados por la ansiedad que ni siquiera
podían atender sus propias necesidades corporales. Se hallaban ingresados
en condiciones inaceptables. La aportación que suponía que
un procedimiento neuroquirúrgico era capaz de aliviar la ansiedad,
hasta el punto de que los pacientes podían llevar una vida algo más
normal (aunque permaneciendo ingresados en un centro psiquiátrico),
fue celebrada como un gran avance. En estos pacientes desesperados,
los síntomas antes descritos parecían un precio justificable que pagar
para liberarlos de la desmesurada ansiedad que los había inmovilizado.
Lamentablemente, a finales de la década de 1940 y comienzos de
la de 1950 el procedimiento había alcanzado una popularidad desproporcionada
para sus beneficios reales, y en muchas ocasiones fue
mal aplicado (como se muestra en la película Alguien voló sobre el
nido del cuco). El descubrimiento de los tranquilizantes a comienzos
de la década de 1950 proporcionó un método de tratamiento más
eficaz, con menos efectos indeseables, y rápidamente se abandonó la
lobotomía prefrontal como procedimiento terapéutico.
Bibliografía e información complementaria
La lista completa está disponible en www.studentconsult.com.