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Córtex cerebral 451
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tienen generalmente tanta dificultad con la escritura (agrafía) como
con el habla. Aunque el paciente sea capaz de comprender el lenguaje
hablado o escrito y pueda en cierta medida comunicarse verbalmente,
el proceso de comunicación es tan extremadamente laborioso que
produce una considerable frustración. En una determinada situación
de estrés emocional, los pacientes pueden utilizar palabras o frases
inapropiadas o vulgares para expresar su malestar.
Las causas más frecuentes de afasia de Broca son los tumores y
la oclusión de las ramas M4 frontales de la arteria cerebral media.
Una afasia leve sin otros déficits indica que el daño sólo afecta
a áreas corticales. Sin embargo, una afasia de Broca plenamente
desarrollada indica que el daño supera el área de Broca para incluir
el córtex insular y la sustancia blanca subyacente. Estos pacientes
suelen tener signos y síntomas motores contralaterales, como
debilidad (paresia) de la parte inferior de la cara, desviación lateral
de la lengua al sacarla y debilidad de la extremidad superior. La
afasia, junto con estos problemas motores, sugiere una oclusión de
las ramas de las porciones proximales de la arteria cerebral media
(Mj), incluidas las arterias lentículo-estriadas, que irrigan la cápsula
interna (v. fig. 16-12).
El segundo tipo de afasia importante es la afasia de Wernicke
(también llamada afasia receptiva o fluente). Los pacientes con una
afasia de Wernicke severa son incapaces de comprender lo que se les
dice, no pueden leer (alexia), no son capaces de escribir un lenguaje
comprensible (agrafía) y exhiben un habla parafásica fluida. El
habla parafásica hace referencia a la capacidad de los pacientes para
producir un habla clara, fluida, melódica a una velocidad normal
o incluso más rápida de lo normal. El contenido de esta habla, no
obstante, puede ser ininteligible debido a frecuentes errores de
elección de palabras, empleo inapropiado de las mismas o empleo de
palabras inventadas sin significado. Un ejemplo de este tipo de habla
es «fuimos en coche por el puente hacia las pimárides (literalmente)
rojas que estaban nada más girar los que pastaban el césped». Tal
habla recibe en ocasiones el nombre de ensalada de palabras. En
casos menos graves se producen con frecuencia parafasias. Por
ejemplo, al intentar decir «el gato tiene garras», el paciente puede
utilizar una palabra incorrecta pero con un sonido similar («el gato
tiene barras», una parafasia literal) o una palabra que le parece
apropiada al paciente pero que es incorrecta («el gato tiene ruedas»,
una parafasia verbal). Un dato sorprendente es que los pacientes
con afasia de Wernicke son mucho menos conscientes del alcance
de su discapacidad que los pacientes con afasia de Broca y suelen
sentirse menos frustrados y deprimidos por ello. Por el contrario,
los pacientes con afasia de Broca son plenamente conscientes de sus
problemas de comunicación y a menudo están sumamente frustrados
y desesperados.
La afasia de Wernicke puede ser consecuencia de la oclusión de las
ramas M4 temporal y parietal de la arteria cerebral media. Además,
una hemorragia en el tálamo (o tumores talámicos) puede producir
una afasia de Wernicke al extenderse lateral y caudalmente hasta invadir
la sustancia blanca subcortical. Si este daño afecta a las radiaciones
ópticas (v. cap. 20), una hemianopsia homónima contralateral puede
acompañar a otras discapacidades del paciente.
Afasia de conducción y afasia global
La intensidad y duración de la afasia dependen de la gravedad del daño
cerebral asociado. En los casos leves pueden observarse sólo uno o dos
síntomas que se resuelven con rapidez. No obstante, un ictus o una
lesión traumática graves pueden producir una constelación de signos
y síntomas que nunca llegarán a desaparecer por completo.
También se han descrito otros tipos de afasia menos frecuentes.
Entre ellos, la afasia de conducción, por interrupción de las conexiones
que unen las áreas de Broca y de Wernicke. En este trastorno
la comprensión es normal y la expresión es fluida, pero el paciente
tiene dificultad para transformar lo que alguien le ha dicho en una
respuesta apropiada. Un trastorno más profundo es la afasia global,
que se produce cuando la oclusión de la carótida interna izquierda o
de la porción más proximal de la arteria cerebral media (segmento Mj)
causa una lesión que invade las dos áreas, la de Broca y la de Wernicke,
y la pérdida del lenguaje es prácticamente completa.
Cabe comentar algunos puntos adicionales. Primero, la lesión de
los núcleos basales, especialmente de la cabeza del caudado del lado
izquierdo, se ha asociado con trastornos del lenguaje similares a la
afasia de Wernicke. Segundo, aunque hasta ahora nos hemos referido
al leguaje hablado y escrito (es decir, lenguaje verbal), la afasia
también puede afectar al lenguaje no verbal. Una persona sorda que
utiliza el lenguaje de signos puede perder la capacidad de utilizarlo o
de comprenderlo tras sufrir un daño cerebral focal en el hemisferio
izquierdo. Tercero, aunque la mayor parte de los aspectos del lenguaje
son procesados en el hemisferio izquierdo, algunas de sus características
se ven afectadas por lesiones del lóbulo parietal no dominante.
En particular, un paciente con una lesión parietal derecha puede tener
dificultades para apreciar la prosodia del habla. Este término se refiere
a las variaciones en las inflexiones vocales, el contenido emocional y
la entonación melódica que pueden modificar el significado de una
frase hablada, como en «Jorge está aquí» en comparación con «Jorge
está aquí!» o «¿Jorge está aquí?» o bien «iJorge está aquí!».
Córtex de asociación parietal: espacio y atención
Un grupo completamente diferente de funciones intelectuales está
mediado por el córtex de asociación parietal del hemisferio no
dominante. Aunque la segregación de funciones entre los dos lóbulos
parietales no es completa, el córtex de asociación parietal es el más
lateralizado del cerebro, con las funciones lingüísticas concentradas
en el hemisferio izquierdo y las relaciones espaciales y la atención
selectiva asociada en el hemisferio derecho.
Gran parte de nuestro conocimiento sobre las propiedades funcionales
de las diferentes regiones del córtex cerebral se ha obtenido
mediante el estudio de casos neurológicos de pacientes con daño
cortical producido por un ictus o un traumatismo craneoencefálico.
En este sentido, las dos guerras mundiales de la primera mitad
del siglo xx favorecieron, de forma inesperada, el progreso en la
comprensión de los efectos de las lesiones cerebrales. Uno de los
síntomas más sorprendentes de la afectación del córtex de asociación
parietal derecho (no dominante) es un defecto de la atención, en
el cual al paciente parecen pasarle de forma totalmente inadvertida
los objetos y acontecimientos de la mitad izquierda del espacio que
le rodea. Este síntoma se conoce como negligencia contralateral
(fig. 32-144, B).
Negligencia contralateral y síntomas relacionados
En sus formas más leves, la negligencia contralateral puede consistir
simplemente en una tendencia a no darse cuenta de las cosas
situadas en el lado izquierdo del entorno del paciente. Por ejemplo,
se puede pedir al paciente que lea un breve fragmento y marcar
cada palabra en el proceso. Según avanza la lectura, las palabras
del lado izquierdo del pasaje se van omitiendo progresivamente y
sólo se perciben las del lado derecho (fig. 32-14/4). Otro método
de demostrar una negligencia contralateral consiste en dibujar un
círculo y solicitar al paciente que anote los números de la esfera de
un reloj. Generalmente el paciente con una lesión parietal derecha
pondrá todos los números (del 1 al 12) en el lado derecho del círculo
(el lado ipsilateral a la lesión), descuidando el lado izquierdo (contralateral)
del círculo (fig. 32-14B). Un paciente con una negligencia
contralateral puede no ser consciente de las personas que están a
su izquierda, chocarse con grandes objetos fijos situados a ese lado
y no responder a sonidos o palabras que procedan de su izquierda.
En los casos extremos, el paciente puede incluso no reconocer el
lado izquierdo de su propio cuerpo (asomatognosia). Por ejemplo,
el paciente puede olvidarse del lado izquierdo al vestirse o al cepillarse
(apraxia para vestirse) o, si está en un hospital, incluso pedir
al personal sanitario que saque de la cama a esa «otra persona» (el
lado izquierdo de su propio cuerpo).
Otro grupo característico de síntomas de las lesiones del lóbulo
parietal derecho se relaciona con la capacidad de actuar adecuadamente
en el entorno espacial que nos rodea. Por ejemplo, la persona
afectada puede ser incapaz de describir la ruta entre su domicilio y el
lugar de trabajo, dibujar el plano de su casa (fig. 32-14C), o encontrar
una máquina de refrescos que está al final del pasillo. En los casos
extremos, el paciente puede no ser capaz de desplazarse desde la cama