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128 Neurobiología regional
Los cordones posteriores y las partes periféricas de los cordones
laterales y anteriores están irrigados por las arterias espinales posteriores
y por la vasocorona arterial. La mayor parte de la sustancia
gris y las partes adyacentes de sustancia blanca están irrigadas por las
ramas centrales de la arteria espinal anterior (fig. 9-4). Estas ramas
centrales tienden a alternarse: una irriga el lado izquierdo de la médula
y la siguiente irriga el lado derecho.
Los traumatismos, como en una hiperextensión de la columna cervical
o el daño mecánico a la médula, pueden producir una oclusión o
un espasmo de la arteria espinal anterior. El resultado es una lesión
bilateral de la médula cervical (síndrome central de médula cervical).
Las características típicas de este síndrome son debilidad bilateral de
las extremidades, especialmente evidente en los brazos, antebrazos
y manos, una pérdida segmentaria de la sensibilidad por debajo de la
lesión y retención urinaria.
CARACTERÍSTICAS REGIONALES
Aunque todos los segmentos espinales tienen cordones posteriores,
laterales y anteriores y astas posteriores y anteriores, sus formas y
proporciones varían entre las regiones espinales principales (fig. 9-5).
Por ejemplo, los segmentos cervical (C4 a TI) y lumbosacro (LI a S2)
poseen astas posteriores y anteriores prominentes debido a la extensa
inervación sensitiva y motora que proporcionan a las extremidades
superiores e inferiores. En contraposición, las astas posteriores y anteriores
en los segmentos torácicos son pequeñas, la inervación sensitiva
es menos densa y no existe musculatura apendicular a estos niveles.
Cuando se observa la médula espinal en el contexto clínico, como
en la imagen de resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada
(TC), es importante señalar que las orientaciones anterior y
posterior se encuentran invertidas, comparadas con la orientación que
se usa habitualmente en el contexto anatómico (fig. 9-5). Es absolutamente
esencial recordar la orientación y la consiguiente localización
de los tractos en la médula espinal en la TC y en la RM porque estas
imágenes se utilizan en la evaluación del paciente comprometido neurológicamente.
En resumen, lo anterior está arriba en la imagen y lo
posterior está abajo (fig. 9-5). Además, los lados derecho e izquierdo
del paciente están estandarizados; el lado derecho del observador es
el izquierdo del paciente y el lado izquierdo del observador es el
lado derecho del paciente.
Segmentos cervicales
La médula cervical posee una forma entre redondeada y ovalada y es
proporcionalmente mayor que en otros segmentos espinales (fig. 9-5).
Existe una gran cantidad de sustancia blanca debido a que presenta un
abundante número de tractos ascendentes y descendentes. Los fascículos
grácil y cuneiforme son estructuras especialmente evidentes
en los niveles cervicales.
En los segmentos cervicales Cl a C3, las astas posteriores y anteriores
son comparativamente pequeñas, lo que deriva en una forma
más redondeada que ovalada de la médula cervical superior. Las astas
en C3 a C4 se hacen más grandes como parte de la intumescencia
cervical; por tanto, la forma de la médula espinal cambia de más
redondeada a más ovalada. En los segmentos cervicales C4 hasta C8 las
astas posteriores y anteriores son grandes, lo que refleja la inervación
sensitiva y motora a la extremidad superior. A estos niveles, la médula
espinal es marcadamente ovalada (fig. 9-5). La forma ovalada de la
médula espinal también es obvia en una mielografía de los segmentos
cervicales más bajos (fig. 9-5).
Segmentos torácicos
En general, la médula torácica es redondeada y las astas posteriores
y anteriores son pequeñas (fig. 9-5). Desde los segmentos torácicos
superiores a los inferiores existe una disminución progresiva de sustancia
blanca. Aunque tanto los fascículos grácil como cuneiforme
están presentes en los segmentos torácicos superiores (por encima de
T6), sólo el fascículo grácil está presente en los segmentos torácicos
inferiores (por debajo de T6). Sin embargo, el pequeño tamaño de
las astas posteriores y anteriores hace que la sustancia blanca en los
segmentos torácicos parezca proporcionalmente grande. Como se
observa en una mielografía a un nivel torácico medio aproximadamente,
existe más espacio alrededor de la médula que en los segmentos
cervicales más bajos (fig. 9-5).
Dos estructuras especialmente evidentes en la sustancia gris de la
lámina VII en los segmentos torácicos son el núcleo torácico posterior
(núcleo dorsal de Clarke) y el asta lateral (fig. 9-5). El núcleo torácico
posterior, un grupo celular prominente situado medialmente, contiene
neuronas cuyos axones proyectan al cerebelo. El asta lateral es una
elevación hacia el cordón lateral constituida por la columna celular
intermediolateral. Estas células son neuronas simpáticas preganglionares
cuyos axones terminarán en los ganglios paravertebrales o
en los ganglios prevertebrales.
Segmentos lumbares
En los niveles lumbares la médula también es redondeada (fig. 9-5).
Las astas posteriores y anteriores son grandes y hay considerablemente
menos sustancia blanca que en segmentos más altos. Por consiguiente,
las astas posteriores y anteriores aparecen proporcionalmente grandes,
al contrario de lo que ocurre en los segmentos torácicos. Al igual que
sucede en los segmentos cervicales, el tamaño proporcionalmente
grande de las astas posteriores y anteriores en los segmentos lumbares
se corresponde, respectivamente, con las importantes aferencias
sensitivas y eferencias motoras a la extremidad inferior. El núcleo
torácico posterior (núcleo dorsal de Clarke) generalmente destaca
en el segmento L1 y posiblemente L2.
A medida que descienden las raíces posteriores y anteriores en las
porciones más caudales del saco dural, forman fascículos alrededor
de los segmentos de la médula espinal lumbares inferiores y sacros.
Las mielografías en estos niveles ilustran claramente la posición de
las raíces en relación con la médula espinal, y cómo éstas se agrupan
mientras descienden para formar la cola de caballo en la cisterna
lumbar (figs. 9-2 y 9-5).
Segmentos sacros
En los segmentos sacros la médula espinal es redondeada y más pequeña
que en los lumbares (fig. 9-5). Consta principalmente de sustancia
gris; la sustancia blanca forma una capa relativamente fina. La
sustancia gris intermedia en los segmentos S2, S3 y S4 contiene somas
de neuronas parasimpáticas preganglionares (el núcleo visceromotor
sacro). La sustancia gelatinosa (lámina II) es especialmente evidente
en los segmentos sacros.
En estos niveles la médula es pequeña y está rodeada por las raíces
posteriores que descienden dentro del saco dural (fig. 9-5). En este
punto, las raíces pasan caudalmente para formar la cola de caballo. El
espacio subaracnoideo que rodea la médula lumbar, sacra y coccígea
se continúa con el espacio de la cisterna lumbar; una mielografía a
nivel de la cisterna lumbar muestra las raíces que forman la cola de
caballo, aunque no la médula espinal (fig. 9-5).
NERVIOS ESPINALES
Los nervios espinales están formados por la unión de las raíces posteriores
y anteriores de la médula espinal (fig. 9-6). Dado que hay
31 segmentos medulares (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares,
5 sacros, 1 coccígeo) existen 31 pares correspondientes de nervios
espinales. Cada nervio espinal contiene fibras aferentes que transmiten
las aferencias sensitivas desde la periferia y fibras eferentes
que se originan en las motoneuronas espinales. Estas fibras, más
los circuitos de la sustancia gris espinal, son la base estructural de los
reflejos espinales que se utilizan rutinariamente en la exploración
neurológica.
El nervio espinal contiene hasta cuatro tipos de fibras. Dos de éstas
son sensitivas y tienen sus somas en el ganglio raquídeo, y dos son
motoras y tienen sus somas en el asta anterior de la sustancia gris de
la médula espinal (figs. 9-6 y 9-7).
Visión actual de los componentes funcionales
de los nervios espinales
Las fibras sensitivas del nervio espinal tienen sus somas neuronales en
los ganglios raquídeos; éstas transmiten la sensibilidad desde el cuerpo
en sentido amplio y desde estructuras viscerales constituidas por
músculo liso, músculo cardíaco o por epitelio glandular (o por una