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156 Neurobiología regional
Arteria
vertebral
PICA
Núcleo
y eminencia olivar
Ventral
Artena vertebral
anterolateral
División espinal del trigémino
Núcleo (porción interpolar)
Tracto
Ventral
Núcleo ambiguo
Núdeo motor
dorsal del vago
cerebelosa
posteroinferior (PICA)
restiforme
Núcleo y tracto solitario
Plexo coroideo
Núcleos vestibulares
Inferior
Orientación en RM/TC
Figura 11-17. Síndrome bulbar lateral (Wallenberg). Imagen normal de resonancia magnética (A) que muestra las arterias vertebral y cerebelosa posteroinferior y sus
relaciones con el bulbo. El paciente cuya imagen de resonancia magnética se muestra en B sufrió una oclusión de la PICA que causó un infarto en el territorio del bulbo
irrigado por este vaso. Las estructuras dañadas en esta lesión se muestran en C. Compárese con la figura 11-16.
IRRIGACIÓN INTERNA DEL BULBO
Y SÍNDROMES BULBARES
La irrigación del bulbo deriva de ramas de las arterias vertebrales
(fig. 11-16). Estas ramas son la arteria espinal anterior y la PICA. La
arteria espinal posterior, por lo general, es una rama de la PICA.
Las estructuras mediales de todo el bulbo, incluidas las pirámides,
el lemnisco medial y el núcleo y raíces del hipogloso, están irrigadas
por ramas perforantes de la arteria espinal anterior (fig. 11-16). Las
ramas de la arteria espinal anterior que penetran en las porciones
mediales del bulbo tienden a alternarse a derecha e izquierda. La
oclusión de estas ramas en un lado del bulbo medial puede producir
un patrón de alteraciones característico del síndrome bulbar medial
(síndrome de Dejerine). Los déficits y las estructuras dañadas correspondientes
en este síndrome incluyen una hemiparesia contralateral
(lesión piramidal y corticoespinal), una pérdida contralateral
de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria (lemnisco medial),
y una desviación de la lengua hacia el lado ipsilateral cuando ésta
es protruida (lesión de la raíz o del núcleo del hipogloso). Por
otra parte, la oclusión de la arteria espinal anterior puede producir
déficits bilaterales que reflejen un daño de ambas pirámides, de
ambos lemniscos mediales y de ambos núcleos hipoglosos o de sus
raíces de salida.
El bulbo posterior caudal al óbex está irrigado por ramas de la
arteria espinal posterior (fig. 11-16A). Las principales estructuras de
esta región incluyen a las columnas posteriores y sus núcleos (grácil
y cuneiforme) y al tracto y núcleo espinal del trigémino. Aunque las
lesiones vasculares de la arteria espinal posterior son infrecuentes,
pueden producir una pérdida ipsilateral del sentido propioceptivo y
vibratorio del cuerpo (lesión de las columnas posteriores y sus núcleos)
acompañada de una pérdida ipsilateral de la sensibilidad termoalgésica
de la cara (tracto espinal del trigémino).
Rostral al óbex, todo el bulbo posterolateral está irrigado por ramas
de la PICA (figs. 11 -16B, C y 11 -17). En el territorio irrigado por esta
arteria se incluyen el sistema anterolateral, el tracto y núcleo espinal
del trigémino, los núcleos vestibulares, el núcleo y tracto solitario y
el núcleo ambiguo. La insuficiencia vascular de la PICA (o la oclusión
de una arteria vertebral) da origen a un conjunto de déficits sensitivos
y motores denominado habitualmente síndrome bulbar lateral,
síndrome de la PICA, o síndrome de Wallenberg (fig. 11-17). Las
alteraciones observadas y las estructuras implicadas correspondientes
son 1) pérdida contralateral de la sensibilidad termoalgésica del cuerpo
(sistema anterolateral), 2) pérdida ipsilateral de la sensibilidad termoalgésica
de la cara (tracto y núcleo espinal del trigémino), 3) vértigo
leve y nistagmo (núcleos vestibulares), 4) pérdida del sentido del
gusto de la mitad ipsilateral de la lengua (núcleo y tracto solitario) y
5) ronquera y disfagia (núcleo ambiguo o raíces de los nervios craneales
IX y X) (fig. 11 -17C). Los pacientes con un síndrome bulbar lateral
también pueden presentar un síndrome de Horner debido a la lesión
de las fibras hipotalamoespinales que descienden a través de las áreas
laterales del bulbo. Comentaremos los detalles de estos síndromes
clínicos en capítulos posteriores.
Además de esta amplia vascularización del bulbo, las ramas de la
PICA también irrigan el plexo coroideo del cuarto ventrículo. En
la unión pontobulbar, los núcleos cocleares y una pequeña parte
adyacente del cuerpo restiforme están irrigados por la arteria cerebelosa
anteroinferior (fig. 11-16C).
HERNIACIÓN AMIGDALAR
Aunque la amígdala es una porción del cerebelo, cuando esta estructura
se hernia (fig. 11-18) puede ejercer un impacto profundamente
negativo sobre el bulbo. Las causas de una herniación amigdalar son
múltiples, incluyéndose entre ellas una masa expansiva en la fosa posterior
(tumor, hemorragia), una punción lumbar en un paciente con
una lesión con efecto masa de localización supratentorial o infratentorial,
o como consecuencia de una complicación de la cirugía de fosa
posterior. En la mayor parte de casos existe un aumento rápido de la
presión intracraneal, o un cambio en esta presión, con la consiguiente
extrusión hacia abajo de la amígdala cerebelosa hacia el foramen
magno, que incluso puede atravesarlo. Este hecho afecta al bulbo
(fig. 11-18) y produce una lesión por un doble mecanismo. Primero,
el bulbo es rápidamente comprimido y distorsionado, produciéndose
una lesión mecánica. Segundo, simultáneamente a esta compresión se