Principios de Neurociencia Haines 4a Ed_booksmedicos.org

Meninges 105
superficie interna del saco dural tapizado por aracnoides. En segundo
lugar, extendiéndose caudalmente desde el cono medular existe un
filamento resistente compuesto principalmente por piamadre; corresponde
al filum terminal interno (parte pial del filum terminal). El
filum terminal interno se fija al extremo caudal del saco dural, que
a su vez se fija al cóccix como filum terminal externo (parte dural
del filum terminal o ligamento coccígeo) (fig. 7-2). Juntas, estas estructuras
de anclaje realizan una función análoga a la de las trabéculas
aracnoideas alrededor del encéfalo.
El gran espacio caudal al cono medular, que contiene LCR, raíces
posteriores y anteriores (que constituyen la cauda equina) y el filum
terminal interno, es la cisterna lumbar (fig. 7-2). La obtención de LCR
es una herramienta diagnóstica importante para la evaluación de diversos
trastornos del SNC. Una aguja introducida en la cisterna lumbar
(punción espinal o lumbar) entre el tercer y cuarto o entre el cuarto
y quinto espacio intervertebral lumbar es el método principal utilizado
para recoger una muestra de LCR desde esta cisterna (v. fig. 9-2).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7-15. Ejemplo del denominado hematoma subdural (flechas) en una
imagen de TC en el lado izquierdo del paciente. Esta lesión es larga y delgada y se
extiende una distancia considerable sobre la superficie del hemisferio al disecar la
capa celular limitante dural; obsérvese el desplazamiento de la línea media. Compárese
el tamaño de esta lesión con el de los hematomas epidurales en la figura 7-14.
Piamadre
La piamadre está formada por células aplanadas con prolongaciones
largas e igualmente aplanadas, que siguen fielmente todas las características
de la superficie del encéfalo y de la médula espinal (fig. 7-3).
La piamadre y la aracnoides constituyen en conjunto las leptomeninges.
Los vasos en el espacio subaracnoideo (fig. 7-3) pueden estar
cubiertos por una capa única de células piales, pueden estar envueltos
por varias capas de células leptomeníngeas o pueden encontrarse libres
en este espacio. La piamadre está separada de la superficie cerebral
por una membrana limitante glial y por zonas ocasionales donde las
células piales se separan del encéfalo para formar un pequeño espacio
subpial. Las células piales de la superficie cerebral pueden disponerse
en una capa única o en varias capas. En el caso de una capa única, las
prolongaciones piales y el colágeno subyacente forman la íntima de
la piamadre; esta capa sigue de forma estrecha las características de la
superficie del encéfalo y de la médula espinal. Cuando existen varias
hileras de prolongaciones de células piales, las capas más externas
corresponden a la capa epipial. En general, la piamadre es más gruesa
en la médula espinal que en el encéfalo.
Allí donde los pequeños vasos sanguíneos penetran en la superficie
del encéfalo y de la médula espinal, arrastran una pequeña envoltura
de prolongaciones de células piales y de espacio extracelular. Estos
espacios perivasculares (espacios de Virchow-Robin) se extienden
distancias variables en el interior del parénquima del sistema nervioso
y sirven como conductos para el movimiento del líquido extracelular
entre el espacio subaracnoideo y los diminutos espacios que rodean
las neuronas y las células gliales.
La médula espinal está anclada en el espacio subaracnoideo mediante
tres estructuras: dos modificaciones piales más un septo reticulado
de prolongaciones de células aracnoideas que se fijan a la línea
media posterior de la médula. La primera de las estructuras piales,
los ligamentos dentados, discurren longitudinalmente a lo largo de
cada lado de la médula espinal aproximadamente entre las raíces
posteriores y las anteriores y se fijan a la superficie interna del saco
dural tapizado por la aracnoides (fig. 7-2). Desde cada ligamento,
una serie de 20 a 22 estructuras, con una forma muy parecida a los
dientes de un tiburón, se extienden lateralmente para fijarse a la
Cisternas, hemorragias subaracnoideas y meningitis
El espacio subaracnoideo es un delgado espacio localizado entre la
aracnoides y la piamadre (figs. 7-2 y 7-7). Este espacio posee una serie
de regiones dilatadas de forma natural denominadas cisternas subaracnoideas,
que contienen LCR, arterias y venas y, en algunos casos,
raíces de nervios craneales (fig. 7-16; tabla 7-1). Las cisternas se forman
donde el encéfalo se aleja del cráneo por la variación natural de su
forma, lo que produce un ensanchamiento del espacio subaracnoideo.
Además de explicar las cisternas deberemos considerar en este punto
la hemorragia subaracnoidea y la meningitis, porque estos problemas
clínicos están relacionados más específicamente con las leptomeninges.
Cisternas
Las cisternas se denominan habitualmente según las estructuras con las
que limitan. Por ejemplo, la cisterna interpeduncular se encuentra en
la fosa interpeduncular, y la cisterna cerebelobulbar dorsal (cisterna
magna) se encuentra entre el cerebelo y el bulbo (fig. 7-16). Típicamente,
las formas de las cisternas, como se observan en la RM y en la TC,
vienen determinadas por las formas correspondientes de las estructuras
encefálicas que las rodean (fig. 7-17); esta relación característica es útil
en el diagnóstico. La cisterna magna es una fuente potencial de LCR si la
cisterna lumbar no es accesible. En una punción cisternal se introduce
cuidadosamente una aguja dentro de la cisterna magna a través de la
membrana atlanto-occipital y se retira una muestra de líquido.
Las cisternas están delimitadas por estructuras encefálicas concretas,
contienen segmentos de vasos sanguíneos principales y también
pueden contener raíces de nervios craneales u otras estructuras
(tabla 7-1). Por tanto, un aneurisma que se dilate progresivamente
o una hemorragia lenta dentro de una cisterna determinada puede
derivar en signos o síntomas relacionados con las estructuras que se
hallan dentro o próximas a las cisternas. Por ejemplo, un aneurisma
que protruya dentro de la cisterna interpeduncular puede afectar al
nervio oculomotor (tabla 7-1) y, en consecuencia, a los movimientos
oculares o al tamaño pupilar.
Hemorragia subaracnoidea
Una hemorragia subaracnoidea es una extravasación de sangre (generalmente
arterial) dentro del espacio subaracnoideo (figs. 7-18
y 7-19). La causa más frecuente de sangrado en el espacio subaracnoideo
(hemorragia subaracnoidea) es la traumática; la segunda causa
más frecuente de sangre subaracnoidea es la ruptura de un aneurisma
intracraneal (también denominada hemorragia subaracnoidea no
traumática o espontánea).
En la hemorragia subaracnoidea traumática, la fuente del sangrado
puede ser debida a una lesión de grandes venas. En cualquier
caso, la sangre pasa al interior del espacio subaracnoideo y puede
acumularse en cisternas o migrar a través del espacio subaracnoideo
y posteriormente puede verse, como áreas hiperdensas en los estudios
de imagen, delineando estructuras tales como las divisiones
encefálicas o tabiques durales (fig. 7-19). Los aneurismas son dilataciones
claramente definidas en las paredes de las arterias (fig. 7-18).
Aunque se piensa que algunos aneurismas son congénitos, también