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Resumen de los nervios craneales del tronco del encéfalo 191
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como dos fascículos separados. A efectos prácticos, ambas raíces
nerviosas forman lo que habitualmente se denomina nervio facial;
este nervio entra en el conducto auditivo interno junto al nervio vestibulococlear
(fig. 14-12).
Después de abandonar el tronco del encéfalo en el ángulo pontocerebeloso,
los nervios facial e intermedio se fusionan y se unen al
nervio vestibulococlear. Estos troncos nerviosos entran en la porción
petrosa del hueso temporal a través del conducto auditivo interno
(fig. 14-14) acompañados por la arteria laberíntica. Siguiendo un
curso posterolateral a través del conducto facial en la porción petrosa
del hueso temporal, el nervio facial se aproxima a la caja del
tímpano, donde gira bruscamente hacia atrás (rodilla interna) y
continúa por encima y por detrás de ella para salir finalmente del
hueso temporal a través del foramen estilomastoideo. El ganglio
geniculado (fig. 14-14) del nervio facial se localiza en la rodilla
interna, y es aquí donde se forma el nervio petroso mayor a partir
de fibras parasimpáticas preganglionares EV que abandonan el nervio
facial. El nervio petroso mayor discurre anteromedialmente a través
de la porción petrosa del hueso temporal y por encima de ella hasta
alcanzar el área inmediatamente superior al foramen rasgado anterior,
donde se une al nervio petroso profundo para constituir el nervio
del conducto pterigoideo. Desde aquí, los axones parasimpáticos
preganglionares entran en el ganglio pterigopalatino. Las fibras posganglionares
parasimpáticas de este ganglio inervan la mucosa del
paladar duro y del paladar blando, de la cavidad nasal y de los senos
paranasales (fig. 14-14). Otras fibras posganglionares parasimpáticas
se unen a la división maxilar (V2) del nervio trigémino y continúan
por las ramas que entran en la órbita para proporcionar inervación
parasimpática a la glándula lagrimal.
En su trayecto a través del hueso temporal, el nervio facial emite
tina pequeña rama que contiene fibras motoras ES que inervan el músculo
estapedio y una rama mayor, la cuerda del tímpano (fig. 14-14).
Este último nervio entra en la caja del tímpano, cruza la cara interna de
la membrana timpánica y luego abandona el oído medio a través de la
fisura petrotimpánica para alcanzar la fosa infratemporal. Aquí se une
a la rama lingual de V3 para distribuir fibras parasimpáticas preganglionares
al ganglio submandibular y recoger las fibras gustativas
aferentes AV de los dos tercios anteriores de la lengua (fig. 14-14). Las
fibras posganglionares procedentes del ganglio submandibular inervan
las glándulas submandibular y sublingual y porciones de la mucosa de
la lengua y de la cavidad oral.
Al salir por el foramen estilomastoideo, el nervio facial atraviesa
y rodea la glándula parótida, mientras se divide en sus cinco ramas
terminales. La mayor parte de fibras que se encuentran en el nervio
facial en este punto proporcionan inervación motora a los músculos de
la expresión facial (fig. 14-14), al vientre posterior del músculo digástrico
y al músculo estilohioideo. Además, el nervio facial contiene un
número relativamente pequeño de fibras cutáneas (AS) que inervan
porciones de la oreja y del conducto auditivo externo.
El nervio facial incluye dos tipos de fibras sensitivas. Las primeras,
las fibras gustativas (AV), viajan en dirección central desde los
dos tercios anteriores de la lengua, inicialmente por la rama lingual
de V3. Estas fibras abandonan luego el nervio lingual a través de la
cuerda del tímpano para unirse al nervio facial y alcanzar sus somas
en el ganglio geniculado (fig. 14-14). Las prolongaciones centrales
de estas fibras aferentes primarias continúan con el nervio facial,
entran en la cavidad craneal a través del conducto auditivo interno
y penetran en el tronco del encéfalo con el nervio intermedio. Estas
fibras se incorporan al tracto solitario y terminan en las porciones
rostrales del núcleo solitario (núcleo gustativo), la zona receptora
central de todas las señales gustativas (fig. 14-2). Además, existe
un pequeño número de fibras AV que conducen la sensibilidad
procedente de las glándulas salivales sublingual y submandibular y
de las mucosas del paladar y de la nasofaringe. Sus somas también
se localizan en el ganglio geniculado, y terminan en las porciones
más caudales del tracto y del núcleo solitario (núcleo cardiorrespiratorio).
El segundo tipo de fibras sensitivas del nervio facial es relativamente
escaso en número. Las fibras sensitivas cutáneas (AS)
de regiones de la oreja y del conducto auditivo externo discurren
centralmente por el nervio facial (fig. 14-14). Asimismo, parece que
los músculos de la expresión facial contienen relativamente pocos
husos musculares; por ello, el contingente de fibras musculares
aferentes que se encuentra normalmente en el componente AS del
nervio facial es pequeño. Las fibras cutáneas alcanzan sus somas
en el ganglio geniculado y sus prolongaciones centrales se dirigen
hacia el tronco del encéfalo con el nervio intermedio. En el tronco
del encéfalo estas fibras AS entran en el tracto espinal del trigémino
y terminan en el núcleo espinal del trigémino (fig. 14-14); sus
señales se transmiten rostralmente hacia el tálamo o participan en
circuitos reflejos locales.
Las fibras corticonucleares que intervienen en la realización de los
movimientos voluntarios implicados en la expresión facial se distribuyen
por los núcleos faciales de ambos lados. El córtex motor facial
ipsilateral inerva bilateralmente a aquellas motoneuronas faciales que
controlan los músculos de la parte superior de la cara (p. ej., el frontal,
orbicular de los ojos). Por el contrario, el córtex motor facial sólo
proyecta contralateralmente a aquellas motoneuronas faciales que
controlan los músculos mímicos inferiores, como los situados cerca
del ángulo de la boca que se utilizan para sonreír voluntariamente.
Las lesiones de las fibras eferentes del córtex motor de la cara o
de la cápsula interna (supranucleares) producen una caída o una
desviación de la comisura bucal contralateral a la lesión cuando
se le solicita al paciente que sonría voluntariamente. Tales lesiones
producen déficits que suelen denominarse parálisis facial central.
Curiosamente, aunque algunos pacientes no pueden sonreír cuando
se lo solicita el neurólogo, pueden hacerlo «involuntariamente» o
espontáneamente en respuesta a un comentario o a una situación
divertida.
Los signos y síntomas debidos a lesiones periféricas del nervio
(infranucleares o de motoneurona inferior) dependen de la
localización de la lesión. Si la lesión se produce proximalmente
al ganglio geniculado (fig. 14-14) y al origen del nervio petroso
mayor, el paciente muestra una pérdida del control voluntario
ipsilateral de los músculos de la expresión facial en las porciones
superior e inferior de la cara. Este déficit motor (parálisis de Bell)
se acompaña de una disminución de la secreción mucosa en las
cavidades nasal y oral y una disminución de la secreción lagrimal y
salivar, también en el lado ipsilateral. La sensibilidad cutánea del
oído externo y del conducto auditivo externo está asimismo disminuida,
aunque la inervación de este territorio es difícil de valorar
porque también contribuyen los nervios craneales IX y X. Además,
existe una disminución de la sensación gustativa (ASV) en los dos
tercios anteriores de la lengua (aunque su sensibilidad general,
ASG, está preservada —¿por qué?—) y hay una hiperacusia del
lado ipsilateral a la lesión.
Si la lesión es distal al ganglio (fig. 14-14) pero proximal al origen
de la cuerda del tímpano y del nervio estapedio, puede producirse
una disminución de la salivación y del gusto con hiperacusia, junto
a una pérdida de la expresión facial en la mitad ipsilateral de la cara.
Sin embargo, no está afectada la secreción lagrimal y de la mucosa de
las cavidades nasal y oral debido a que el nervio petroso mayor está
intacto. Por ello, una disminución unilateral de la función de todos
los músculos de la expresión facial combinada con la ausencia de
cualquier déficit que afecte a la función parasimpática o al sentido
del gusto sirve para localizar la lesión a nivel del foramen estilomastoideo
o distal al mismo (fig. 14-14).
Las fibras ES que se originan en el núcleo del facial también forman
el brazo eferente del reflejo corneal. El brazo aferente de este reflejo
viaja a través de la división oftálmica del V nervio craneal. Las
prolongaciones centrales de estas fibras tienen sus somas en el ganglio
del trigémino, entran en el tracto espinal del trigémino y terminan
en el núcleo espinal. Las fibras trigeminotalámicas que se originan en
el núcleo espinal envían colaterales al núcleo motor del facial y luego
continúan rostralmente hacia el tálamo; esta conexión colateral completa
el circuito reflejo.
Asimismo, en la diplejía facial y en el espasmo hemifacial también
se observan déficits que reflejan una afectación del nervio
facial. Puede darse una parálisis bilateral de los músculos faciales,
una diplejía facial, en enfermedades congénitas como la distrofia