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10 Conceptos básicos estado y fuerza de magnetización originales, fenómeno conocido como relajación, que se define por una constante de tiempo denominada TI (fig. 1-8D). Los protones alineados en un mayor nivel de energía y magnetización también empiezan a perder energía (relajación), denominándose esta constante de tiempo T2 (fig. 1-8C). El tiempo de relajación TI es más prolongado que el tiempo de relajación T2. Los protones «des-excitados» o relajados liberan su energía en forma de un «eco» de ondas de radio. Una bobina receptora (antena) absorbe esta información y un ordenador determina las características de las ondas de radio emitidas por cada uno de los puntos contenidos en la sección del cuerpo examinada. La imagen de RM es entonces generada y transferida a un monitor o registrada en una placa fotográfica. Las imágenes potenciadas en TI o en T2 pueden obtenerse modificando los tiempos de recepción de los ecos (TE). Las secuencias spin-eco convencionales generan imágenes que pueden ser potenciadas en TI o T2 según el intervalo de tiempo en milisegundos entre cada onda de radio excitadora. Este intervalo se denomina tiempo de repetición (TR). El tiempo de eco (TE) es el intervalo de tiempo, en milisegundos, necesario para recoger estas ondas de radio de los protones que se relajan. En las secuencias de pulso spin-eco, cuanto más cortos sean el TR y el TE más potenciada en TI se considera la imagen. Cuanto más largos sean el TR y el TE más potenciada en T2 es considerada la imagen. El medio de contraste utilizado para resaltar los tumores y los vasos sanguíneos es el gadolinio, un elemento paramagnético del grupo de tierras raras. Se utiliza quelado a ciertas moléculas y se encuentra en solución para su inyección intravenosa. El gadolinio incrementa la señal acortando el tiempo de relajación en TI. En caso de ruptura de la barrera hematoencefálica, el gadolinio intravascular puede extravasarse a los espacios pericelulares, donde incrementa el estado de relajación de los protones del agua y genera una señal brillante en las imágenes potenciadas en TI (tabla 1-1). La hemorragia subaracnoidea aguda se visualiza mal en las imágenes de resonancia magnética potenciadas en TI, pero bien en las imágenes de TC (tabla 1 -2). Algunas secuencias de RM son sensibles para detectar la hemorragia aguda, aunque otros factores pueden limitar este método de exploración. Con técnicas especiales de RM también se puede determinar si un infarto cerebral o una isquemia son agudos (entre 1 y 3 horas de evolución) o subagudos (a partir de 4 horas de evolución). Son contraindicaciones para realizar una RM los marcapasos cardíacos, implantes cocleares, desfibriladores cardioversores implantables, cuerpos ferromagnéticos extraños en el ojo y ciertos clips para aneurismas. Ello obedece a que las prótesis metálicas grandes o los cuerpos extraños ferromagnéticos presentes en el cuerpo pueden calentarse. El aspecto general que ofrece el encéfalo y las estructuras adyacentes en personas tanto sanas como enfermas exploradas con RM y TC se resume en las tablas 1-1 y 1-2. Densidad e intensidad de la imagen Como ya se ha descrito, una exploración de TC se realiza colocando al paciente entre una fuente de rayos X y unos detectores; el grado con el que los tejidos corporales atenúan estos rayos X es un índice de su densidad. Las diferentes escalas de gris observadas en la TC son una medida de esta densidad tisular relativa. Los términos hiperdenso, hipodenso e isodenso se utilizan en la práctica clínica para describir diferentes alteraciones presentes en la TC. En imágenes de TC el hueso produce una gran atenuación de los rayos X, tiene valores altos de TC y aparece en color blanco. La hemorragia subaracnoidea aguda en TC es hiperdensa, su aspecto es parecido al del hueso y es mucho más blanca que el encéfalo adyacente (fig. 1-1&4). Por otra parte, el aire en la TC atenúa poco los rayos X, tiene unos valores bajos de TC y aparece en negro. Un área isquémica en TC es hipodensa, su aspecto es parecido al del aire (o al del líquido cefalorraquídeo) y es más oscura que el encéfalo de alrededor (fig. 1-1 OS, flechas). Se emplea el término isodensa cuando la lesión, o el daño tisular, muestra un aspecto similar al del encéfalo adyacente (fig. 1 -1OC, flecha). Como también se ha descrito anteriormente, la imagen de RM se obtiene exponiendo al paciente a un campo magnético y midiendo los efectos que ejerce este campo sobre los protones del cuerpo. Estos protones, sometidos a un campo magnético externo, se orientan en paralelo a la fuente. Cuando la fuente magnética externa se interrumpe los protones se «relajan»; aquellos que se relajan más lentamente a partir de un menor nivel de energía producen una imagen potenciada en TI, mientras que los protones que se relajan más rápidamente desde un mayor nivel de energía producen una imagen potenciada en T2. En el ámbito clínico se emplean los términos hipointenso, hiperintenso e isointenso para expresar diferentes alteraciones que aparecen en la RM. En un sujeto normal, la grasa (TI) y el líquido cefalorraquídeo (T2) aparecen bastante más blancos. Una lesión hiperintensa ofrece un aspecto más claro en la RM que el encéfalo adyacente —como en el caso de un meningioma y el edema peritumoral que lo rodea (fig. 1-10D). Un ejemplo de tumor hipointenso es un meduloblastoma de fosa posterior; la lesión aparece más oscura que el encéfalo adyacente (fig. 1-1OE, flechas). Entre ambos extremos se encuentran las lesiones isointensas; estas lesiones tienen prácticamente el mismo aspecto que el encéfalo de alrededor (fig. 1-1 OF, G, entre las flechas). Imágenes del encéfalo y del cráneo Para obtener imágenes tanto de la médula espinal como del encéfalo y de las estructuras óseas que los rodean, el paciente se coloca de espaldas (decúbito supino) (fig. 1-11). En esta posición, la superficie posterior (dorsal) del tronco del encéfalo y de la médula espinal y la porción caudal (polo occipital) de los hemisferios cerebrales miran hacia abajo. La superficie anterior (ventral) del tronco del encéfalo y de la médula espinal y el polo frontal miran hacia arriba (fig. 1-11). Las imágenes del encéfalo suelen obtenerse en los planos coronal, axial (horizontal) y sagital. Para ilustrar la orientación básica del SNC in situ, mostraremos ejemplos de imágenes en estas tres orientaciones, tal como aparecen en la práctica clínica (figs. 1-11 y 1-12). Las imágenes en el plano coronal se orientan perpendicularmente al eje rostrocaudal del prosencéfalo, pero son casi paralelas al eje rostrocaudal del tronco del encéfalo y de la médula espinal. Por tanto, una imagen coronal obtenida a un nivel relativamente rostral de los hemisferios cerebrales (fig. 1-11/1) sólo mostrará estructuras prosencefálicas, estructuras que aparecerán en sección transversal (perpendicular a su eje mayor). A medida que el plano de la imagen se desplaza en sentido caudal aparecen en la imagen las estructuras del tronco del encéfalo (fig. 1-1 IB), si bien éste es seccionado casi en paralelo a su eje rostrocaudal. Por el contrario, las imágenes axiales se orientan paralelamente al eje rostrocaudal de los hemisferios cerebrales, pero casi perpendiculares al eje mayor del tronco del encéfalo y de la médula espinal. Por consiguiente, una imagen axial que pase por el centro de los hemisferios cerebrales (fig. 1-11C) mostrará sólo estructuras prosencefálicas, y el extremo rostral del prosencéfalo quedará en la parte superior de la imagen y su extremo caudal en la parte inferior. A medida que el plano de la imagen se desplaza en dirección anterior (ventral) con relación al prosencéfalo va apareciendo el tronco del encéfalo (fig. 1-1 ID). Este, sin embargo, es cortado casi transversalmente y aparece orientado con la superficie anterior (ventral) hacia «arriba» (hacia la parte superior de la imagen) y la superficie posterior (dorsal) hacia «abajo». Las imágenes sagitales se adquieren en el propio plano sagital y medio (mediosagital) del encéfalo o de la médula espinal, o en planos paralelos al mismo (parasagitales). El corte sagital es un tipo de sección que pasa exactamente por el centro (línea media) de la cabeza, de rostral a caudal (a lo largo del eje que va del frontal al occipital), o a lo largo de la línea media de la médula espinal, según su eje rostrocaudal. Las imágenes sagitales del encéfalo, ya sean mediosagitales (fig. 1-12/4) o estén en un plano parasagital que no pase por la línea media (fig. 1-12B), se orientan de tal forma que la región frontal queda a la izquierda y la región occipital a la derecha. Las diferentes direcciones en el encéfalo pueden apreciarse comparando una imagen mediosagital de RM con un esquema que tenga la misma orientación (compárese la fig. 1-7 con la fig. 1-12A). Otro aspecto a destacar es cómo examinan los clínicos las imágenes de TC o de RM. Las proyecciones coronales se miran como si la cara del paciente estuviera enfrente nuestro, mientras que las axiales se examinan como si se estuviera a los pies del paciente y mirando
Introducción a la estructura e imagen del sistema nervioso central 11 «I y (A l rm- Figura 1-10. Ejemplos de densidad e intensidad en diferentes imágenes clínicas. En TC, una hemorragia subaracnoidea es hiperdensa (A), un área de infarto aparece hipodensa (B, flechas) y una lesión que causa una herniación y muestra la misma textura que el encéfalo es isodensa (C, flecha). En la RM, el edema que rodea a un meningioma es hiperintenso (D, potenciada en T2), un meduloblastoma sin contrastar es hipointenso (E, potenciada en TI, flechas) y un tumor hipofisario sin contraste con una apariencia similar al encéfalo es isointenso (F, potenciado en TI; G, potenciado en T2, entre las flechas).
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