Principios de Neurociencia Haines 4a Ed_booksmedicos.org

Exploración neurológica 459
A
Figura 33-11. Papiledema con hemorragia. Obsérvese la tortuosidad de los vasos.
B
Figura 33-10. Disco óptico normal (A) y ejemplo de excavación central con un
aumento de tamaño anormal (B) en un paciente con glaucoma.
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y piel de la pared lateral y de la punta de la nariz. La sensibilidad
corneal se explora tocando suavemente la córnea con una torunda de
algodón o papel de seda mientras que el paciente mira en dirección
opuesta (fig. 33-14C). Esta maniobra constituye el brazo aferente del
reflejo corneal. La respuesta normal es un movimiento de descenso
rápido, parcial o completo del párpado explorado mediado por el
brazo eferente del reflejo corneal a través del nervio facial. La segunda
división del trigémino, el nervio maxilar, conduce estímulos de la piel
de la mejilla hasta el ala de la nariz, dientes superiores y maxilar. La
tercera división, el nervio mandibular, transmite impulsos sensitivos
y motores. Su distribución sensitiva abarca la piel de la mandíbula
inferior, pabellón auricular y dientes y encías inferiores así como la
zona lateral de la lengua.
Las fibras motoras inervan los músculos masticadores: los músculos
temporal, masetero y pterigoideos. La exploración de los músculos
temporal y masetero se realiza haciendo que el paciente cierre la
mandíbula con fuerza, mientras el explorador los palpa (fig. 33-15A).
Los músculos pterigoideos son responsables de los movimientos de
lateralidad (diducción) de la mandíbula, y también contribuyen al
cierre de la boca (fig. 33-15B). Una lesión de las fibras motoras del
nervio trigémino causa una debilidad de los músculos masticadores
de dicho lado y una ligera desviación de la mandíbula hacia el lado
débil, al cerrar la boca, por la acción no contrarrestada de los músculos
pterigoideos contralaterales sanos. El reflejo maseterino se
desencadena aplicando un ligero golpe en el mentón, lo que provoca
el cierre de la mandíbula por acción de los músculos masticadores. El
brazo aferente de este reflejo viaja desde los receptores situados en
estos músculos y entra en el tronco del encéfalo por medio de las fibras
del tracto mesencefálico, estando representado su brazo eferente
por colaterales de estas fibras que inervan bilateralmente los núcleos
motores del trigémino (v. también fig. 14-18).
VII nervio craneal
El nervio facial (VII nervio craneal) es un nervio complejo, con fibras
motoras, sensitivas y parasimpáticas (vegetativas). Su componente
Figura 33-12. Atrofia óptica. Obsérvese el aspecto pálido del disco óptico.
motor inerva los músculos de la expresión facial y se explora pidiendo
al paciente que arrugue la frente, cierre los párpados con fuerza, sonría
o haga muecas mostrando los dientes y frunza los labios (fig. 33-16).
Hay dos tipos de debilidad motora del facial, uno, por afectación de
la motoneurona superior o de las vías corticonucleares, y otro, por
lesión de la motoneurona inferior o parálisis facial «periférica». La
parálisis facial «central» o de motoneurona superior se caracteriza por
la incapacidad para retraer la comisura de la boca, mientras que la
función de la frente y el cierre palpebral no suelen verse alterados. Las
lesiones del núcleo del facial o del propio nervio causan una parálisis de
la hemicara, con incapacidad para arrugar la frente o cerrar los párpados
y los labios en el lado afectado (fig. 33-17; v. también fig. 25-15).
Los componentes sensitivos del VII nervio craneal se originan de las
papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua y en la pared
posterior del conducto auditivo externo. La exploración del gusto no
es habitual, y se realiza empleando soluciones con azúcar, sal o quinina.
Se pide al paciente que saque la lengua; a continuación, se aplica la
sustancia de prueba mediante una torunda de algodón en un lado de
la lengua. El paciente debe identificarla antes de volver a introducir la
lengua en la boca, pues la función de la porción posterior de la lengua o
del lado contralateral enmascararía el resultado de la prueba. El nervio
facial también conduce fibras parasimpáticas a las glándulas salivares
(submandibular y sublingual) y lagrimales (v. cap. 14).
VIII nervio craneal
El VIII nervio craneal está constituido por dos divisiones: coclear,
encargada de la audición, y vestibular, que se ocupa del sentido del
equilibrio (de aquí su nombre habitual, nervio vestibulococlear).
La división coclear suele examinarse mediante un diapasón con
una frecuencia de 256 vibraciones por segundo para comparar la
conducción ósea y aérea (fig. 33-18). Esta exploración se conoce
como prueba de Rinne. En el oído normal, la conducción aérea es