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Resumen de los nervios craneales del tronco del encéfalo 195
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comer, un soplo en la cara o una mueca facial brusca. De hecho
algunos pacientes pueden sufrir una malnutrition debido a que evitan
comer, masticar y tragar por temor a sufrir una crisis. La neuralgia
del trigémino se observa con mayor frecuencia en pacientes mayores
de 35 años, habitualmente afecta a la división maxilar con mayor
frecuencia que a la mandibular (la segunda más frecuentemente
afectada) o que a la división oftálmica (raramente implicada), y
puede comprometer gravemente la calidad de vida. La neuralgia del
trigémino puede observarse en pacientes con esclerosis múltiple,
cambios degenerativos del ganglio del trigémino o malformaciones
vasculares. La compresión del nervio trigémino por vasos aberrantes,
generalmente ramas de la arteria cerebelosa superior, es una
posible causa de neuralgia del trigémino. Sin embargo, se sabe que
en autopsias practicadas a algunos pacientes que parecían confirmar
una compresión de la raíz del trigémino no mostraron síntomas de
neuralgia del trigémino.
Los déficits motores por lesiones de la raíz del trigémino producen
una parálisis de los músculos masticadores de ese lado. El paciente
tiene dificultad para masticar los alimentos y la mandíbula se desvía
hacia el lado de la lesión (el lado parético) al cerrarla. Esta desviación
se produce por la acción sin oposición (tracción de la mandíbula hacia
la línea media) de los músculos pterigoideos del lado opuesto (sano).
Aunque es relativamente raro, algunos pacientes con neuralgia del
trigémino también experimentan estatus trigeminal, que son contracciones
de los músculos masticadores, frecuentemente dolorosas,
similares a tics.
Los trastornos sensitivos o motores relacionados con el nervio
trigémino también pueden producirse en lesiones centrales. Este
tipo de lesiones incluyen, entre otras, tumores o lesiones vasculares
del bulbo o del puente, lesiones metastásicas y obstrucción vascular.
Un ejemplo bien conocido de lesión por obstrucción vascular es
el síndrome bulbar lateral (también denominado síndrome de la
arteria cerebelosa posteroinferior o síndrome de Wallenberg), en el
que existe una pérdida sensitiva alternante. Esta lesión (v. cap. 18)
produce una pérdida ipsilateral de la sensibilidad termoalgésica en
la cara (afectación del tracto espinal del trigémino) y una pérdida
contralateral de esta sensibilidad en el cuerpo (afectación del sistema
anterolateral), asociada frecuentemente con déficits motores
relacionados con la afectación del núcleo ambiguo o de los núcleos
vestibulares.
NERVIOS CRANEALES DEL MESENCÉFALO
Los nervios craneales del mesencéfalo son el nervio troclear (IV nervio
craneal) y el nervio oculomotor (III nervio craneal) (figs. 14-3
y 14-4). Sus núcleos de origen se localizan adyacentes a la línea media
inmediatamente por delante de la sustancia gris periacueductal, ambos
nervios son exclusivamente motores y, al igual que otros nervios
también exclusivamente motores, salen del mesencéfalo próximos a
la línea media. Estos dos nervios, junto al VI nervio craneal, inervan
los músculos extraoculares.
Nervio troclear
El nervio troclear es el único nervio craneal constituido por axones
que se han decusado en su totalidad antes de su salida. Así, por ejemplo,
los axones que parten del núcleo del troclear del lado izquierdo
Tracto óptico
Tubérculo mamilar
Colículo interior
se incurvan caudalmente a lo largo del borde lateral de la sustancia
gris periacueductal para decusarse en la parte más anterior del velo
medular superior y abandonar el mesencéfalo inmediatamente caudal
al colículo inferior (v. caps. 10 y 28).
El núcleo del troclear se sitúa inmediatamente posterior al fascículo
longitudinal medial (FLM), en una sección transversal a nivel
del colículo inferior (fig. 14-16). Después de rodear la sustancia gris
periacueductal, de decusarse y de salir por la cara posterior del mesencéfalo,
los axones de estas motoneuronas ESG tienen un recorrido
intracraneal largo. Salen a la cisterna superior y luego discurren lateral
y anteriormente a través de la cisterna ambiens sobre la cara lateral del
mesencéfalo (fig. 14-19). Desde el espacio subaracnoideo, el nervio
entra después en la duramadre suprayacente, discurre rostralmente
en la pared lateral del seno cavernoso y entra en la órbita a través de
la fisura orbitaria superior (fig. 14-16). El IV nervio craneal inerva el
músculo oblicuo superior, cuya función es dirigir el ojo inferolateralmente,
es decir, hacia abajo y hacia afuera.
Es importante recordar que las motoneuronas del troclear inervan
el músculo oblicuo superior contralateral, ya que las manifestaciones
clínicas se corresponden con esta inervación. Por ejemplo, una lesión
de la raíz del nervio en la cisterna ambiens o en el seno cavernoso, o en
la fisura orbitaria superior, produce una parálisis del músculo oblicuo
superior de ese lado. Si la lesión asienta en el lado izquierdo, el ojo
izquierdo no puede rotar discretamente hacia abajo y hacia afuera.
Por otro lado, en un paciente con esclerosis múltiple que afecte al
FLM, cuya lesión se extienda al núcleo del troclear, se observa un
cambio en la sintomatología. En esta situación, una lesión del FLM
derecho que afecte al núcleo del troclear produce una parálisis del
músculo oblicuo superior izquierdo, por lo que el ojo izquierdo no
puede rotar hacia abajo y afuera al mirar hacia la izquierda. Además, y
en claro contraste con la lesión aislada del nervio troclear, el paciente
también presenta una oftalmoplejía internuclear derecha; al intentar
mirar hacia la izquierda el músculo recto medial derecho no produce
la aducción del ojo de ese lado.
El núcleo del troclear recibe una importante aferencia cortical
cerebral procedente de neuronas del campo ocular frontal. Estas proyecciones
pasan al núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal
medial (irFLM), también conocido como centro de la mirada vertical,
y al colículo superior, que también proyecta al irFLM. Este último
envía una gran proyección al núcleo del troclear ipsilateral y, en menor
proyección, al núcleo contralateral. Un daño cortical brusco (como el
producido por un ictus o por un traumatismo) que afecte al campo
ocular frontal produce una desviación conjugada involuntaria de los
ojos hacia el lado de la lesión.
Nervio oculomotor
El núcleo del nervio oculomotor se localiza en la parte ventral de la
sustancia gris periacueductal inmediatamente posterior al fascículo
longitudinal medial y en la mitad rostral del mesencéfalo aproximadamente
(fig. 14-16). Se divide en varios subnúcleos más pequeños
que contienen las motoneuronas ES que inervan a todos los músculos
extraoculares excepto al oblicuo superior y al recto lateral.
Esta inervación es ipsilateral a excepción de las motoneuronas del
recto superior, cuyos axones se decusan en el núcleo y pasan al nervio
oculomotor contralateral. Aunque pudiera parecer importante esta vía
Hipotálamo
I ir. Fosa interpeduncular
r, ^ Píe del pedúnculo cerebral
- Nervio troclear
en la cisterna ambiens
Figura 14-19. Imagen axial de resonancia magnética
potenciada en T2 que muestra la posición
del nervio troclear en la cisterna ambiens.