lições de direito econconômico leonardo vizeu figueiredo ed forense 2014

parcela de pagamento que cabe ao consumidor pela realização de um procedimento, isto é, se trata da
parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à
saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente à realização do procedimento médico
coberto.
Por sua vez, diante do uso de mecanismos de regulação, nos termos do artigo 4 o da Resolução n.
08/1998, 36 os agentes econômicos que atuam no mercado de saúde suplementar têm o dever
específico de:
a) informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da
rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
b) encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos
adotados e os critérios para sua atualização;
c) quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo
detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
d) garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de
aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação
ou em prazo inferior quando caracterizar urgência;
e) quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a
definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo
usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos
profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
f) quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de
procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia; e
g) em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por
procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação, cujos valores devem ser
expressos em Reais.
Outrossim, são expressamente defesas aos agentes econômicos do mercado de suplementação dos
serviços de saúde, as seguintes práticas (art. 2 o , Resolução n. CONSU 08/1998): 37
a) impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
b) limitar a assistência, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto
as previstas em contratos com cláusulas de reembolso;
c) diferenciar por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo
plano;
d) negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional
solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
e) definir coparticipação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo
usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços;
f) limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições
especificadas em saúde mental;
g) reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre-escolha,
em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada;
h) exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica;
e
i) exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.