APPUNTI DI SEMEIOTICA - Istituto Comprensivo "G. Palatucci"

Giordano Perin; semeiotica medica 1:anamnesi ed esame obiettivo
terminologia utilizzata dal malato spesso non è adatta a descrivere un sintomo.
• Nessun commento deve essere riportato, la cartella deve essere più anonima il possibile.
IL DIARIO CLINICO:
il diario clinico ha l'obiettivo di verificare nel tempo la realizzazione e la adeguatezza del PIANO
DIAGNOSTICO, TERAPEUTICO E ASSISTENZIALE. Devono essere riportati:
● tutti gli interventi e tutte le prestazioni eseguite.
● ora giorno mese e anno dell'intervento.
● Firma dell'esecutore.
Chiaramente per un MALATO NOTO con terapia impostata si annotano giorno per giorno le
variazioni relative alla condizione:
SOGGETTIVA riportando generalmente le parole del paziente.
OGGETTIVA tramite generalmente un esame obiettivo specifico per la regione in esame.
Ed eventuali provvedimenti che seguono alla analisi. Nel caso di comparsa di nuovi problemi,
questi devono essere segnalati con ORA e DATA e per ognuno di essi è importante registrare:
1. ANAMNESI.
2. ESAME OBIETTIVO.
3. ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI RICHIESTI.
4. PROVVEDIMENTI ADOTTATI.
5. PARAMETRI VITALI.
CARTELLA CLINICA ORIENTATA PER PROBLEMI CCOP:
si tratta di una cartella clinica relativamente nuova, consta di UNA RACCOLTA DATI composta di:
• ANAMNESI COMPLETA.
• ESAME OBIETTIVO.
• DATI DI LABORATORIO EVENTUALMENTE PRESENTI.
• TUTTO QUANTO RITENUTO PERTINENTE sia soggettivamente sia obiettivamente.
fondamentalmente da questo database:
si ricava una lista dei problemi:
attivi.
non attivi.
Diagnosticati in relazione al database.
si elabora un PIANO INIZIALE CHE CONSENTE DI INDIVIDUARE:
dati per la diagnosi.
dati per monitorizzare la patologia.
terapia.
quanto dire al malato.
si elabora infine il diario clinico che, come sappiamo, contiene informazioni:
soggettive.
oggettive.
Valutazioni relative al paziente..
tutti i dati clinici rilevanti.
Nel caso in cui dal diario clinico emergano degli errori si deve, chiaramente, ricominciare l'iter
diagnostico. ANCHE LA CARTELLA CLINICA ORIENTATA PER PROBLEMI, a prescindere da
qualsiasi impostazione, SI BASA SULLA ANAMNESI E SULL'ESAME OBIETTIVO. È
importante ricordare inoltre che SEGNI E SINTOMI VENGONO PER PRIMA COSA RIPORTATI
SEPARATAMENTE UNO DALL'ALTRO: febbre e tachicardia si registrano distintamente,
verranno eventualmente CORRELATI NELLE FASI SUCCESSIVE DELLA COMPILAZIONE.
Gli obiettivi della cartella clinica orientata per problemi sono fondamentalmente:
migliorare LA LEGGIBILITÀ DELLA CARTELLA CLINICA: si fa in modo che chi legge
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