Psychische Erkrankungen in der Lebensspanne ... - DGPPN

Topic 15 G Pharmakotherapie // Pharmacotherapy
Topic: 15 Pharmakotherapie
Freitag, 27. 11. 2009, 10.30 – 12.00 Uhr, Saal Oslo
HS-012 Hauptsymposium
Placebo in der Psychiatrie: Ethisch, legal und sinnvoll?
Vorsitz: G. Gründer (Aachen), H.-J. Möller (München)
001
Neurobiologische und pharmakologische Aspekte des Placebo-
Effektes
Gerhard Gründer (Universität Aachen, Psychiatrie und Psychotherapie)
002
Ist die Gabe von Placebo in psychiatrischen Arzneimittelprüfungen
ethisch vertretbar?
Hans-Jürgen Möller (Ludwig-Maximilians-Universität, Psychiatrie
und Psychotherapie, München)
Unerlässliche Voraussetzung für die Zulassung neuer Arzneimittel
ist der eindeutige Nachweis u. a. ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit.
Es ist sowohl vom wissenschaftlichen als auch vom gesellschaftlichen
Standpunkt aus unvertretbar und unethisch, Arzneimittel
in Verkehr zu bringen, die diesen Ansprüchen nicht genügen.
Die europäische ebenso wie die amerikanische Zulassungsbehörde
verlangen gerade deshalb für die Zulassung von neuen Medikamenten
für bestimmte Indikationsgebiete (z. B. Antidepressiva,
Anxiolytika, Antipsychotika, Anitdementiva) plazebokontrollierte
Studien. Nur ein Vergleich mit Plazebo gewährleistet den geforderten
eindeutigen Nachweis von Wirksamkeit und Verträglichkeit,
indem Einflusskriterien auf den Behandlungseffekt wie Zuwendung,
Persönlichkeit, Erwartungshaltung und Setting soweit wie
möglich kontrolliert werden und eine Charakterisierung des plazeboadjustierten
Behandlungseffekts als eines kausal („höchstwahrscheinlich“)
durch das neue Medikament verursachten zulässig
wird. Dagegen werden von Kritikern des Plazeboeinsatzes Bedenken
vorgebracht, allen voran die Befürchtung einer Verschlechterung
des Zustandes des Patienten durch „Nichtbehandlung“ bzw.
„Vorenthalten“ einer durch Zulassung als wirksam anerkannten
Therapie. So wird z. B. behauptet, der Vergleich einer neuen Testsubstanz
gegen bereits etablierte Antidepressiva allein sei ethisch
und auch wissenschaftlich zielführend, allenfalls sei aus Gründen
des Patientenwohlergehens eine Prüfung gegen Plazebo bei leichten
Depressionen gerechtfertigt. Zahlreiche wissenschaftliche, regulatorische
und ebenso ethische Gründe sprechen gegen diese
Sichtweise. Es ist keine Frage, dass plazebokontrollierte Studien
ethisch nur dann vertretbar sind, wenn die Sicherheit der Patienten
gewährleistet bleibt und wenn auch die Patienten in der Plazebogruppe
einen adäquaten Behandlungserfolg haben; d. h. ihr individuelles
Risiko, durch „Nichtbehandlung“ gefährdet zu werden oder
Besserung zu verzögern, muss in einem akzeptablen Verhältnis zu
dem angestrebten gesellschaftlichen Nutzen durch den Erkenntnisgewinn
der Studie stehen. Dies im Studiendesign zu gewährleisten,
ist die eigentliche Aufgabe der Ethikkommissionen, der Prüfärzte
und nicht zuletzt der pharmazeutischen Hersteller. Der Befürchtung,
dass eine Plazebobehandlung in einer Studie mit depressiven
Patienten eine „Nichtbehandlung“ darstellt und dem Patienten dadurch
per se unangemessener Schaden zugefügt wird, lässt sich jedoch
begegnen.
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003
Die Gabe von Placebo aus der Sicht der Zulassungsbehörden
Karl Broich (BfArM, Bonn)
G. Schlosser, S. Kühn
Zum Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Psychopharmaka
sind kontrollierte, randomisierte, doppelblinde Parallelgruppen-Studien,
meist unter Einschluss einer Plazebo-Kontrollgruppe
notwendig. Gegen die Anwendung von Plazebo werden
aber ethische Bedenken vorgebracht, gerade auch bei psychiatrischen
Indikationsgebieten. Eines der Hauptargumente lautet, dass
Patienten eine effektive Therapie mit z. B. Psychopharmaka vorenthalten
wird und sie damit einem Risiko, bzw. einem möglichen
Schaden ausgesetzt werden könnten. Desweiteren wird angeführt,
dass aktiv-kontrollierte Studien, in welchen ein Prüfmedikament
gegenüber einem etablierten Standardmedikament auf Überlegenheit
oder Nichtunterlegenheit geprüft würde, Plazebo-kontrollierte
Studien überflüssig machen. Andererseits birgt die Prüfung auf
Nichtunterlegenheit das Risiko, dass gerade im Bereich der Psychopharmaka
eine nicht geringe Zahl unwirksamer Arzneimittel zugelassen
werden könnten. Die ausschliessliche Akzeptanz von Arzneimitteln,
welche eine überlegene Wirksamkeit gegenüber einem
etablierten Standard aufweisen, würde die Entwicklung neuer Arzneimittel
erheblich bremsen und auch die Entwicklung z. B. besser
verträglicher Arzneimittel behindern. In beiden Studiendesigns
wäre die Zahl der Studienteilnehmer erheblich größer als bei einer
Plazebo-kontrollierten Studie. Aufgrund dieser und anderer methodischer
Probleme sind Plazebo-kontrollierte Studien bei psychiatrischen
Indikationen weiterhin nicht nur sinnvoll, sondern
erforderlich und ethisch vertretbar. Voraussetzung ist natürlich,
dass der Patient, der an einer solchen Studie teilnimmt, umfassende
und ausreichende Informationen über die klinische Prüfung erhält,
um auf diesen seine mögliche Einwilligung zu gründen. Die methodischen
und ethischen Prinzipien Plazebo-kontrollierter Studien
und deren Auswirkungen für die Patienten werden ausführlich
dargestellt.
004
Placeboeffekte bei Arzneimittelprüfungen von Antidepressiva:
Interpretation und Bedeutung
Michael Bauer (Uniklinikum Dresden, Klinik für Psychiatrie)
Die Gruppe der Antidepressiva steht in den vergangenen Jahren
erneut erheblich in der öffentlichen und fachöffentlichen Kritik.
Einen wesentlichen Aspekt dabei betrifft die Plazebo-Antwort, die
in der Depressionsbehandlung bekanntlich sehr hoch ist und im
Durchschnitt auf etwa 20 – 30 % beziffert wird, und in Einzelstudien
bis zu 50 % erreichen kann. Bezüglich der Verum-Response
wird auf der Basis von Übersichtsarbeiten angegeben, dass etwa ein
Drittel der Patienten von Phase-III-Prüfungen unter den Rahmenbedingungen
klinischer Prüfungen – in der Regel konzipiert als
Zulassungsstudien – nicht ausreichend ansprechen. In einer Meta-
Analyse von 1996 mit 36 klinischen Studien betrug die kombinierte
Rate der teilweisen Response und Nonresponse 36 %. Dies hat zur
Folge, dass je nach Antidepressivum bis 60 % der durchgeführten
Plazebo-kontrollierten Studien keinen Unterschied in der Effektivität
von Verum und Plazebo zeigten. Dies sind Gründe, warum
es gerade auch in Deutschland noch viele Vorbehalte gegenüber
Plazebo-kontrollierten Antidepressivastudien gibt und von Kritikern
ausschliesslich Vergleichsstudien mit etablierten Substanzen
gefordert werden.