Psychische Erkrankungen in der Lebensspanne ... - DGPPN

Topic 19 G Versorgungsforschung und Gesundheitspolitik // Health services research and health care policy
breiten internationalen common sense über geeignete, evidenzbasierte
Verfahren in der Depressionsbehandlung. Leitlinien unterscheiden
sich jedoch – abhängig von der landesspezifischen Bewertung
der Studien und der Versorgungsrealität (z. B. hinsichtlich
jeweils verfügbarer Psychotherapie oder bei der Bevorzugung bestimmter
Wirkstoffklassen von Antidepressiva) in der Schwerpunktsetzung
ihrer Empfehlungen.
Samstag, 28. 11. 2009, 08.30 – 10.00 Uhr, Dachgarten
BS-018 Symposium
Entgeltsysteme für die Krankenhausbehandlung von Menschen
mit psychischen Erkrankungen – Entwicklungen in Deutschland,
Schweiz und Österreich
Vorsitz: H. Kunze (Kassel), J. Fritze (Pulheim)
001
Schweiz – Auf der Suche nach empirisch-rationalen Grundlagen
für Fallpauschalen. Erfahrungen aus dem Kanton Zürich
Wulf Rössler (Klinikdirektor, Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich,
Schweiz)
Einleitung: Die Frage, ob und wie Fallpauschalen in die stationäre
psychiatrische Versorgung eingeführt werden können, ist Gegenstand
intensiver Diskussionen in der Versorgungsplanung. Der
Kern der Diskussion wird bestimmt von der Frage, ob sich in der
stationären Psychiatrie die Länge eines stationären Aufenthaltes
anhand verschiedener Kriterien vorhersagen lässt. Das gegenwärtige
Entgeltsystem mit tagesgleichen Taxen favorisiert längere Aufenthaltsdauern
vor dem Hintergrund, dass zu Beginn einer stationären
Behandlung in der Regel die Kosten höher als die Erlöse sind,
während mit zunehmender Verweildauer die Kosten sinken aber
die Erlöse zunehmen. Zielsetzung ist deshalb z. B. anhand von
Diag nosen zu einer möglichst genauen Vorhersage der Länge eines
erforderlichen stationären Aufenthaltes zu kommen.
Methode: Dieser Frage sind wir in verschiedenen Analysen nachgegangen.
In einem ersten Schritt einer kantonsweiten Analyse stationär
behandelnder Patienten war es unter Einschluss von Diagnosen
und anderer krankheitsrelevanter Daten nur gelungen, ca.
20 % der Varianz aufzuklären. In einem zweiten Schritt sind wir anhand
einer kleineren Stichprobe der Frage nachgegangen, ob unabhängig
von Diagnosen und anhand diverser psychopathologischer
Syndrome die Vorhersage verbessert werden kann. Aber auch hier
liess sich keine wesentlich bessere Prädiktion finden.
Diskussion / Ergebnisse: Daraus lässt sich schluss folgern, dass auch
unter Mitteleuropäischen Versorgungsbedingungen die Diagnosen
und in einem weiteren Schritt die Psycho pathologie zukünftig keine
hinreichende Prädiktion für die Fallpauschalierung in der stationären
Psychiatrie erlauben.
002
Österreich – Erfahrungen und Perspektiven mit dem LKF-System
aus der Sicht der Psychiatrie
Johannes Wancata (Uniklinik Wien, Klinik für Psychiatrie, Österreich)
Einleitung: Die Gesundheitsausgaben in Österreich betragen etwa
8 % der Bruttonationalprodukts, wobei aber eine Aufgliederung
nach medizinischen Fachgebieten kaum möglich ist. Bei fünf psychischen
Erkrankungen (Angsterkrankungen, affektive Erkrankungen,
Sucht, Demenz, Psychosen) waren im Jahr 2004 laut „Cost
of Disorders of the Brain in Europe“-Studie 21 % der Kosten durch
Krankenhausbehandlungen verursacht.
428
Diskussion / Ergebnisse: Vor knapp 10 Jahren wurde in Österreich
die „Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung“ (LKF),
ein an DRGs orientiertes System eingeführt. Zusätzlich wurde eine
so genannte „outlier-Regelung“ eingeführt, nach der für jede Diagnosengruppe
anhand eines definierten Verweildauerfensters die
Verweildauerober- und Untergrenzen festgelegt werden. Eine Unterschreitung
der Verweildaueruntergrenze führt zu einer proportional
abnehmenden Bepunktung, während eine Überschreitung
der Verweildauerobergrenze mit einer degressiven Zusatzbepunktung
verbunden ist. Wie in vielen anderen Ländern kam es zu einer
Verkürzung der stationären Aufenthaltsdauer an psychiatrischen
Krankenhausabteilungen, wobei nicht klar ist, ob und in welchem
Umfang die Einführung des LKF-Systems eine Rolle gespielt hat.
Im Rahmen der Einführung des LKF-Systems konnten erstmals in
ganz Österreich nach einem einheitlichen Punktesatz tagesklinische
und tagesstrukturierende Behandlungen verrechnet werden.
Durch die relativ hohe Bepunktung wurde für Krankenhäuserträger
ein Anreiz geschaffen, vollstationäre Kapazitäten durch halbstationäre
Angebote zu ersetzen. Nach zahlreichen Anpassungen
bezüglich einzelner Details der Abrechung wurde nun kürzlich ein
Gewichtungsfaktor auf Basis der verfügbaren Personalressourcen
geschaffen. Dies ist vermutlich als Anreiz für eine bessere Personalausstattung
psychiatrischer Stationen gedacht, wobei die Wirksamkeit
dieser Maßnahme bislang noch nicht beurteilbar ist.
003
Wie könnte der Prozess der Einführung des neuen Entgeltsystems
(§ 17 d KHG) gestaltet werden?
Jürgen Fritze (Universität Frankfurt am Main, Klinik für Psychiatrie,
Pulheim)
Das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) verlangt mit
§ 17d KHG von der Selbstverwaltung (GKV, PKV, DKG) die Entwicklung
eines grundsätzlich gemeinsamen, einheitlichen Entgeltsystems
von Tagespauschalen für teil- und vollstationäre Leistungen
der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen,
das nach Aufwands-(Kosten-)homogenen Gruppen differenziert
ist. Das System soll von den Behandlungsbereichen der Psychiatrie-
Personalverordnung (Psych-PV) ausgehen. Es soll im Jahr 2013
erstmals – unter dem Schutz der Budgetneutralität (in Form der
Mehr- und Mindererlösausgleiche) – anzuwenden sein. Für die
Zeit nach 2013 bedarf es weiterer Vorgaben des Gesetzgebers. Die
Systementwicklung muss Probleme bewältigen, die sich aus der
hier erstmals umfassend dargestellten Variablität von Krankenhaushäufigkeit,
Verweildauern, Basis- und Abteilungspflegesätzen,
sowie Indikationsspektren zwischen den Bundesländern und damit
vermutlich Einrichtungen ergeben, außerdem mit der Variabilität,
die sich aus den hier beleuchteten Unschärfen der Operationalisierungen
der Psych-PV-Behandlungsbereiche ergeben. Es wird mit
Beispielen vorgeschlagen, den Prozedurenschlüssel (OPS) sparsam
nur um solche Kodes zu ergänzen, die trennscharfe Deskriptoren
von Patientengruppen mit voraussichtlich unterschiedlichem Ressourcenverbrauch
liefern, und auf Komplexleistungskodes, die geneigt
sind, Qualitätsstandards und Abteilungsgrenzen festzuschreiben,
möglichst zu verzichten. Insbesondere müssen Aufwände, die
aus Selbst- oder Fremdgefährdung sowie Pflegebedarf resultieren,
trotz datenschutzrechtlicher Widerstände abbildbar werden. Ziel
muss ein sich von der Psych-PV lösendes Patientenklassifikationssystem
sein, das durch leistungsgerechte Entgelte steigende Versorgungsqualität
ermöglicht. Die im Gesetz vorgeschriebene Begleitforschung
sollte auf Patientendaten aufsetzen und unmittelbar
starten, um die Systementwicklung zu steuern und damit die psychisch
Kranken vor Schaden zu bewahren.