Psychische Erkrankungen in der Lebensspanne ... - DGPPN

Topic 19 G Versorgungsforschung und Gesundheitspolitik // Health services research and health care policy
den Hersteller hinsichtlich veröffentlichter und unveröffentlichter
Studien angefragt. Eingeschlossen wurden randomisierte, kontrollierte,
doppelblinde Studien, die Bupropion, Mirtazapin oder Reboxetin
bei Patienten mit Depression mit Placebo, anderen Antidepressiva
und / oder Johanniskraut jeweils im Rahmen der deutschen
Zulassung verglichen. Die Mindeststudiendauer betrug 6 Wochen
für die Akutbehandlung, 6 Monate für die Rückfallprävention und
12 Monate für die Rezidivprophylaxe. Das Literaturscreening wurde
von 2 Reviewern unabhängig voneinander durchgeführt. Die
Qualität der eingeschlossenen Studien wurde bewertet. Die Daten
wurden mittels Meta-Analysen zusammengefasst.
Diskussion / Ergebnisse: Für die vorläufige Nutzenbewertung
(Vorbericht) konnten 6 Studien zu Bupropion und 27 Studien zu
Mirtazapin eingeschlossen werden. Für Reboxetin lagen hinreichend
transparent veröffentlichte Daten nur für 7 von 16 Studien
vor. Im Stellungnahmeverfahren wurden umfangreiche zusätzliche,
bislang unveröffentlichte Unterlagen für die Bewertung eingereicht.
Die überwiegende Zahl der Studien untersuchte die Akuttherapie.
Im Vortrag werden die wesentlichen Ergebnisse hinsichtlich des
Nutzens und Schadens der untersuchten Antidepressiva vorgestellt.
Die Ergebnisse der veröffentlichten und unveröffentlichten Studien
werden verglichen, und die Bedeutung eines möglichen Unterschiedes
(Publikationsbias) wird diskutiert. Darüber hinaus werden
die unterschiedlichen Ausmaße eines Publikationsbias für die
verschiedenen Wirkstoffe im Hinblick auf die Wahrnehmung
dieser Wirkstoffe im Gesamtkontext verfügbarer medikamentöser
Interventionen besprochen.
003
Bedeutung der IQWiG-Berichte für die klinische Praxis
Klaus Lieb (Universitätsklinikum Mainz, Psychiatrie und Psychotherapie)
Einleitung: Die Auswahl von Antidepressiva für die Behandlung
depressiver Patienten stützt sich einerseits auf Ergebnisse aus randomisierten
kontrollierten Therapiestudien und andererseits auf
die persönliche klinische Erfahrung des Behandlers. Dies stellt die
Grundannahme der evidenzbasierten Medizin dar.
Methode: Da für alle Antidepressiva inzwischen sehr viele veröffentlichte
randomisierte kontrollierte Therapiestudien vorliegen, ist
eine metaanalytische Betrachtung der Studien in ihrer Gesamtheit
eine entscheidende Voraussetzung für die Beurteilung der Wirksamkeit
der einzelnen Antidepressiva. Berichte des IQWiG bieten
hierfür eine solide Grundlage. Entscheidend ist, dass das IQWiG
nicht nur veröffentlichte, sondern auch unveröffentlichte Studiendaten
analysiert, um so die Verzerrung durch Nichtpublizieren
negativer Studiendaten zu minimieren. In Verbindung mit Kenntnissen
über die Wirkmechanismen der Antidepressiva und Kombinationsmöglichkeiten
zur Behandlung schwerer betroffener Patienten
ist die Basis geschaffen für eine rationale Anwendung von
Antidepressiva.
Diskussion / Ergebnisse: Anhand des aktuell erstellten IQWiG-
Berichtes zur Nutzen-Bewertung der Antidepressiva Bupropion,
Reboxetin und Mirtazapin werden die Konsequenzen dieses Berichts
für die Anwendung der genannten Antidepressiva dargelegt
und die Erkenntnisse mit neueren Metaanalysen anderer Arbeitsgruppen
abgeglichen. Ein besonderes Augenmerk wird dabei auf
die Placeboresponse, den „Publicationbias“ und molekulare Wirkmechanismen
der genannten Antidepressiva gelegt.
004
IQWiG-Bewertungen und Leitlinien: Ergänzung, Widerspruch oder
Irrelevanz?
Monika Lelgemann (Bremen)
S. Weinmann, T. Bschor
Einleitung: Allgemein konsentierten Qualitätskriterien entsprechend,
basieren evidenzbasierte Empfehlungen methodisch valider
Leitlinien (LL) auf einer systematischen Suche, Bewertung und
Darstellung der für die zu Grunde liegenden Fragen besten verfügbaren
Evidenz. Die eigentliche Empfehlungsformulierung
und -graduierung resultiert aus einer expliziten Beurteilung des
Nutzen- und Risikopotentials einer Intervention. Das Vorgehen
entspricht im Grundsatz – nicht bezüglich der methodischen Rigorosität
– dem Vorgehen, welches bei der vergleichenden Nutzenbewertung
durch das IQWiG zur Anwendung kommt. Dem IQWiG
stehen bei Arzneimittelnutzenbewertungen zusätzlich bisher unpublizierte
Daten in Form von Studienberichten zur Verfügung. Bei
Themengebieten, bei denen sowohl vergleichende Nutzenbewertungen
durch das IQWiG als auch evidenzbasierte Leitlinienempfehlungen
vorliegen, ist die Frage der Auswirkung bisher unpublizierter
Daten relevant.
Methode: Abgleich der beiden IQWiG Berichte zur Nutzenbewertung
von Antidepressiva (A05-20A; A05-20C) mit der S3 LL / NVL
„unipolare Depression“ hinsichtlich 1. den korrespondierenden
Empfehlungen zur medikamentösen Therapie; 2. der die Aussagen
begründenden Hintergrundtexte; 3. der zu Grunde gelegten Studien.
Diskussion / Ergebnisse: Die Leitlinienempfehlungen werden durch
die Ergebnisse der Berichte (Einbeziehung unpublizierter Daten)
nicht in Frage gestellt. Die Aussagen in den begründenden Hintergrundtexten
der LL müssen ggf. modifiziert werden, wenn sich der
Verdacht auf einen relevanten publication bias im Fall von Reboxetin
bestätigt. Bezüglich der berücksichtigten Literatur bestehen
Diskrepanzen, primär ebenfalls – aber nicht ausschließlich – durch
die neuen Erkenntnisse zu unpublizierten Daten begründet. Die
Notwendigkeit einer Empfehlung, welche vom Einsatz bestimmter
Substanzen (insbes. Reboxetin) abrät, ist nach Veröffentlichung der
Abschlussbereichte erneut zu prüfen. Die rigorose Ermittlung des
Pools potenziell relevanter Studien und das Einbeziehen unpublizierter
Daten, entsprechend der Vorgehensweise des IQWiG, kann
durch Leitliniengruppen nicht geleistet werden; nicht zuletzt da sie
keinen Zugang zu den Daten haben. Die Berichte können somit
wertvolle Informationen für die Leitlinienerstellung bereitstellen.
Die dargestellten Ergebnisse sind vorbehaltlich; beide IQWiG Berichte
liegen als Vorberichte vor, die LL in der Konsultationsfassung
(Stand 30.07.09).
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