Psychische Erkrankungen in der Lebensspanne ... - DGPPN

Topic 19 G Versorgungsforschung und Gesundheitspolitik // Health services research and health care policy
rer multizentrischer Studien vorgestellt. Unterschiedliche Methoden
der Leitlinienimplementierung in psychiatrischen Kliniken
und deren Effekte auf Qualitätsoptimierung diskutiert.
Diskussion / Ergebnisse: Es zeigte sich, dass sowohl im stationären,
als auch im ambulanten und komplementären Bereich, insbesondere
bei Behandlungselementen mit erheblichem Optimierungsbedarf,
eine systematische Leitlinienimplementierung zu
einer deutlichen Qualitätsoptimierung der Behandlung von Patienten
mit schizophrenen Störungen führt.
002
Verzerrung der Studienlage für Leitlinien am Beispiel der Schizophrenie
Stefan Weinmann (Charité – Universitätsmedizin, Institut für Sozialmedizin,
Berlin)
Einleitung: In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Schizophrenie-Leitlinien
entwickelt, die sich in ihrer Methodik und ihren
Empfehlungen unterscheiden.
Methode: Einige Probleme der publizierten Literatur zur Schizophrenie-Therapie
als Grundlage für Leitlinienempfehlungen werden
dargestellt. Hierfür werden Methodik und Inhalte neuerer
Schizophrenie-Leitlinien verglichen.
Diskussion / Ergebnisse: In der psychiatrischen Literatur findet
sich ein Übergewicht größerer Studien und Meta-Analysen zugunsten
der Psychopharmakotherapie. Dies bildet sich auch in den
Leitlinienempfehlungen ab, die in den meisten Schizophrenie-Leitlinien
zu mehr als der Hälfte bis ein Drittel die medikamentöse Behandlung
betreffen. Entgegen einiger Konvergenzen in den medikamentösen
Empfehlungen, die allerdings (z. B. hinsichtlich Dauer
und Dosis der antipsychotischen Medikation) nur unzureichend
durch Studien gestützt sind, sind die Unterschiede in den Empfehlungen
zur psychosozialen Therapie zwischen den Leitlinien groß.
Der Focus auf Meta-Analysen, großen RCTs und Evidenz-Klassen
führt zu einer Dominanz medikamentöser Empfehlungen in Schizophrenie-Leitlinien
und Vernachlässigung von Bereichen, für die
eine Standardisierung schwierig ist oder aufgrund fehlender Studienfinanzierung
keine hohe Evidenz vorliegt, die aber gleichwohl
klinisch relevant sind. Empfehlungsgrade für Leitlinien sollten
nicht nur auf Evidenzklassen beruhen.
003
„Jumping to conclusions“: Logische Fallen auf dem Weg von der
Evidenz zur Behandlungsempfehlung
Tilman Steinert (ZfP Südwürttemberg, Universität Ulm, Ravensburg-
Weissenau)
Einleitung: Behandlungsleitlinien haben einen hohen Stellenwert
und gelten als Kondensat gesammelter wissenschaftlicher Erkenntnis.
Wesentliche Schwächen lassen sich aber häufig bei dem Schritt
von den Ergebnissen (Metaanalysen) zu den Schlussfolgerungen
(Behandlungsempfehlungen) identifizieren.
Methode: Der Autor war federführend mit der Entwicklung der
DGPPN-Leitlinie „Umgang mit aggressivem Verhalten“ befasst.
Auf Grund der eigenen Erfahrungen wird die gängige Methodik
der Ableitung von Behandlungsempfehlungen aus wissenschaftlichen
Studien problematisiert.
Diskussion / Ergebnisse: Folgende Fehlerquellen wurden als bedeutsam
identifiziert: 1. Evidenzgrade beziehen sich auf die Studienqualität,
nicht auf die Effektstärken; 2. die Frage der externen
Validität von Studien wird nicht systematisch berücksichtigt;
3. fehlende Evidenz rechtfertigt nicht die Annahme einer fehlenden
Wirkung; 4. der ethische Kontext vieler Fragestellungen wird in
randomisierten kontrollierten Studien unzureichend abgebildet;
5. für wichtige Konsensusergebnisse mit Patienten und Angehörigen
ergeben sich inadäquat niedrige Empfehlungsgrade.
436
004
Nebenwirkungen von Leitlinien
Michael Linden (Charité und Rehazentrum Seehof, FPR, Teltow)
Einleitung: Im Gegensatz zu fachüblichen Reviewartikeln oder
Lehrbüchern wollen Leitlinien nicht nur Therapeuten besser informieren
sondern zugleich Verfahrensvorschriften machen, die zudem
noch mit offizieller Untersützung vorgegeben werden. Leitlinien
sind daher als Interventionsinstrumente anzusehen. Damit
stellt die die Frage nach dem empirischen Beleg für die erhoffte
positive Wirksamkeit von Leitlinien. Sie können zu besseren Behandlungsergebnissen
oder zu einer Verschlechterung der Therapie
führen. Dies kann untersucht werden durch interventive
Anwen dungsbeobachtungen, die leitlinenexponierte mit leitliniennaiven
Ärzten vergleichen.
Methode: Es wurde ein Literaturreview zu kontrollierten interventiven
Anwendungsbeobachtungen bei Depression, Diabetes Mellitus
und Hypertonie durchgeführt. Es wurden zwei interventive
Anwendungbeobachtungen bzgl. der Pharmakotherapie von depressiven
Störungen durchgeführt. Es wurden klinische Beobachtungen
gesammelt.
Diskussion / Ergebnisse: Der Literaturreview erbrachte 2 Studien
für Hypertension, 3 für Diabetes und 9 für Depression. In 2 Studien
wurde eine Besserung im Behandlungsergebnis, in 1 eine Verschlechterung
und in 11 kein Unterschied berichtet. In den interventiven
AWBs zeigte sich, dass Empfehlungen zur Optimierung
einer Antidepressivadosis zu einer Dosiserhöhung bei leichten Depressionen
und letztlich zu einem schlechteren Therapieergebnis
führten. Eine Empfehlung zu einer stärker psychotherapuetisch
orientierten Patientenführung resultierte in Belastungen im Arzt-
Patienten-Verhältnis. Die klinische Beobachtung ergibt eine Reihe
von Hinweisen, dass Leitlinienvorgaben dazu führen, dass vorliegende
klinische Probleme zu einfach gesehen werden, die Leitlinie
auf die falaschen Patienten angewendet werden oder singuläre
Therapieziele verabsolutiert werden.
Freitag, 27. 11. 2009, 08.30 – 10.00 Uhr, Salon 11/12
S-106 Symposium
Perspektiven Psychiatrie-Erfahrener in Forschung und Weiterbildung
– Chance für Empowerment und Entstigmatisierung?
Vorsitz: A. Deister (Itzehoe), R. Fricke (Herford)
001
Stigmabewältigung – eine empirische Untersuchung zur Effektivität
verschiedener Copingstrategien
Marie Marekwica (Universität Bielefeld)
H.-O. Röttgers, P. W. Corrigan, J. Reinecke
Einleitung: Die bisherige Forschung zur Bewältigung des Stigmas
psychischer Krankheit hat sich meistens auf die Strategien Geheimhaltung,
sozialer Rückzug oder den Versuch der privaten Aufklärung
beschränkt. Alle diese Strategien erwiesen sich dabei jedoch
als wenig geeignet, die negativen Folgen von Stigmatisierung abzuwenden.
Im Rahmen einer qualitativen Untersuchung wurden gemeinsam
mit (ehemals) psychisch kranken Menschen weitere
Copingstrategien für das Stigma psychischer Krankheit herausgearbeitet:
• Geheimhaltung als den Versuch die Krankheit im Umfeld
nicht bekanntwerden zu lassen • Selektive Öffnung gegenüber
ausgewählten Menschen, denen man vertraut • Überkompensation
als Versuch existierende Stereotype zu widerlegen • Zeitliche Abwärtsvergleiche
der Situation von psychisch kranken Menschen
heute und vor einigen Jahrzehnten • Normalisierung der psychi-