Psychische Erkrankungen in der Lebensspanne ... - DGPPN

Topic 19 G Versorgungsforschung und Gesundheitspolitik // Health services research and health care policy
Mittwoch, 25. 11. 2009, 15.30 – 17.00 Uhr, Saal Madrid
BS-003 Symposium
Evidenzbasierte Leitlinien: Stimulierung neuer Versorgungsformen
(in Kooperation mit der BPtK)
Vorsitz: M. Berger (Freiburg), R. Richter (Berlin)
001
Zwischen Wunsch und Wirklichkeit – helfen evidenzbasierte Leitlinien
die Sektorengrenzen in der Versorgung zu überwinden?
Rainer Richter (Bundespsychotherapeutenkammer, Berlin)
T. Harfst
Einleitung: Evidenzbasierte Leitlinien und insbesondere Versorgungsleitlinien
liefern Entscheidungshilfen für eine strukturierte,
sektorenübergreifende medizinische Versorgung. Wenngleich nationale
Leitlinienempfehlungen auf das jeweilige Gesundheitssystem
abgestimmt werden, machen sie typischerweise auch die strukturellen
Defizite der Regelversorgung deutlich und lassen sich als eine
Aufforderung zur Neugestaltung der Versorgung verstehen. Dies
gilt nicht zuletzt auch für evidenzbasierte Leitlinien zu den häufigsten
psychischen Erkrankungen, wie zum Beispiel den depressiven
Störungen. Im Zusammenhang mit Verabschiedung der „NICE
Guideline on managing depression in primary and secondary care“
wiesen Whitty & Gilbody (2005) auf die Bedeutung eines Fallmanagements
und verwandter organisationsbezogener Interventionen
in der Primärversorgung für eine erfolgreiche Leitlinienimplementierung
hin. Nicht zuletzt einer stärkeren Zusammenarbeit zwischen
allgemeinärztlichen Versorgung und der Sekundärversorgung
durch Psychiater und Psychotherapeuten maßen sie dabei
eine besondere Relevanz für das Gelingen einer verbesserten Versorgung
zu. Zur Umsetzung der Depressionsleitlinie wurde in England
nicht zuletzt auch das Programm für einen verbesserten
Zugang zu psychologischen Therapien gestartet (IAPT). Gerade in
diesem Bereich hatten sich erhebliche Probleme bei der Umsetzung
der zentralen Empfehlungen der Leitlinie gezeigt. Auch für Deutschland
stellt sich unter anderem nach der Verabschiedung der Nationalen
Versorgungsleitlinie Depression die Frage, ob die Leitlinie
neue Versorgungsformen stimuliert und wie eine erfolgreiche Umsetzung
der Leitlinie und eine verbesserte sektorenübergreifende
Versorgung gelingen können.
Methode: Der Beitrag geht anhand ausgewählter Beispiele der
Frage nach, ob aktuelle Verträge zur Integrierten Versorgung von
Patienten mit psychischen Störungen die zentralen Empfehlungen
der jeweiligen Leitlinien (z. B. NVL Depression) im Sinne einer evidenzbasierten
Neugestaltung der Versorgung berücksichtigen.
Diskussion / Ergebnisse: Es werden die jeweiligen Schwerpunkte,
Innovationen und Defizite der untersuchten IV-Modelle dargestellt.
Mögliche Einflussgrößen aus die Ausgestaltung der Versorgungsstrukturen
und Barrieren für eine umfassendere Umsetzung
der evidenzbasierten Leitlinien werden diskutiert.
002
Das Münchner Modell zur leitliniengerechten Langzeitbehandlung
schizophrener Psychosen
Werner Kiessling (Psychiatrische Klinik, Klinikum Rechts der Isar,
München)
003
Leitliniengestützte Therapie von Depressionen im internationalen
Vergleich
Martin Härter (UKE Hamburg-Eppendorf, Institut für Medizinische
Psychologie)
Einleitung: Depressive Störungen sind schwere Erkrankungen mit
erheblichen Beeinträchtigungen des psychischen und körperlichen
Befindens sowie der sozialen Bindungen und Arbeitsfähigkeit. Die
Erforschung der Behandlungsmöglichkeiten depressiver Störungen
hat in den letzten Jahren deutliche Fortschritte gemacht; dennoch
besteht weiterhin Optimierungsbedarf. Relevante Probleme
in der Versorgung sind das richtige und rechtzeitige Erkennen depressiver
Störungen und die Ausrichtung der Behandlung an aktuellen
Leitlinien. Zur Verbesserung der Versorgung wurden in den
letzten Jahren von nationalen und internationalen Organisationen
Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung depressiver Störungen
herausgegeben. Beim diesjährigen DGPPN-Kongress wird die neue
deutsche S3- bzw. Nationale VersorgungsLeitlinie „Unipolare Depression“der
DGPPN und vieler beteiligter Fachgesellschaften und
Berufsverbände sowie Standesorganisationen vorgestellt.
Methode: Die Leitlinie umfasst u. a. Hintergrundtexte und Empfehlungen
zur Depressionsdiagnostik einschließlich der psychischen
und somatischen Zusatzdiagnostik, zu allgemeinen Behandlungsprinzipien
und der Versorgungskoordination, zur Pharmako-,
zur Psychotherapie bzw. einer Kombinationsbehandlung, zu nichtmedikamentösen
somatischen Therapieverfahren, zur Therapie
häufiger komorbider psychischer und somatischer Erkrankungen
sowie zum Umgang mit Suizidalität. Abschließend werden Empfehlungen
zur Versorgungskoordination, zur Qualitätssicherung
und Implementierung vorgeschlagen.
Diskussion / Ergebnisse: Die neue S3- / NVL Depression schlägt in
Abhängigkeit vom bisherigen Verlauf und dem Schweregrad der
Depression abgestufte Empfehlungen vor: Bei leichter depressiver
Episode ist z. B. ein „Watchful waiting“ vorgesehen. Bei mittelgradiger
depressiver Episode sollen Psycho- und Pharmakotherapie
gleichrangig angeboten werden. Bei schwerer depressiver Episode
bzw. rezidivierender depressiver Störung wird eine Kombinationsbehandlung
aus Pharmako- und Psychotherapie vorgeschlagen.
Dies steht in Einklang mit den Empfehlungen internationaler Leitlinien
wie der der Canadi-an Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT; 2009) und des britischen National Institute of
Clinical Excellence (NICE; 2009). Hinsichtlich spezifischer Empfehlungen
ergeben sich partiell jedoch Unterschiede. Während die
S3- / NVL Depression in der Pharmakotherapie keine speziellen
Wirkstoffe besonders hervorhebt, empfiehlt die NICE-Guideline
die Wirkstoffklasse der SSRI vorrangig vor allen anderen, ebenso
die CANMAT-Guideline. Sowohl das NICE als auch die CANMAT
schlagen bei Nicht-Ansprechen neben einem Therapeutischen Drug-
Monitoring und der Lithium-Augmentation, für die die S3- / NVL
den höchsten Empfehlungsgrad abgibt, u. a. auch prioritär das
Switching vor. Switching wird in der deutschen Leitlinie zurückhaltend
bewertet. Sämtliche internationale Leitlinien bestätigen
neben der hohen Wirksamkeit der Pharmakotherapie auch die der
Psychotherapie. Die S3- / NVL empfiehlt nicht direkt ein spezielles
Psychotherapie-Verfahren, stellt als Unterstützung in Evidenztabellen
die Wirksamkeit unterschiedlicher Therapieformen dar. Im Unterschied
zu den anderen beiden Leitlinien wird der Therapie der
psychischen und somatischen Komorbidität bei Depression in der
S3- / NVL besonderer Stellenwert eingeräumt. Obwohl Komorbidität
in der Praxis eine sehr häufige Konstellation darstellt und die
Behandlung kompliziert, fehlen bislang – von dem gleichzeitigen
Auftreten von Depression beispielsweise mit Angststörungen oder
etwa Diabetes mellitus, bei denen für Pharmako- und Psychotherapie
relativ gute Evidenzen vorliegen, abgesehen – methodisch gute
Studien in diesem versorgungsrelevanten Bereich. Es gibt einen
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