Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

C
Medische Gegevens van de Minimale Ziekenhuis Gegevens
De registratie van de medische gegevens van de minimale ziekenhuisgegevens (MG-MZG) bij ontslag
worden gebruikt om de gegevens in rekening te brengen, van de patiënten die in acute en chronische
ziekenhuizen worden opgenomen.
De MG-MZG gebruikt een minimum aan concepten, op basis van de standaarddefinities die hieronder
volgen, waardoor consistente gegevens kunnen worden geboden aan meerdere gebruikers.
Alleen de items die voldoen aan de volgende criteria zijn erin opgenomen :
- gemakkelijk identificeerbaar
- leesbaar gedefinieerd
- gelijkvormig geregistreerd
- gemakkelijk terug te vinden in het medisch dossier
De gelijkvormige klinische gegevens bij ontslag bevatten de volgende termen :
- de hoofddiagnose
- de nevendiagnoses die belangrijk zijn voor de zorgepisode
- de significatieve procedures voor de zorgepisode
1. Hoofddiagnose
De hoofddiagnose (HD) is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert, ze wordt dus bepaald
na onderzoek of zelfs na chirurgie, op het einde van de hospitalisatie. Dit begrip moet worden onderscheiden
van de opnamediagnose, die wordt gesteld bij de aankomst van de patiënt en in de loop
van de hospitalisatie kan worden verduidelijkt.
Voorbeeld C 1 :
Opnamediagnose : buikpijn
Hoofddiagnose : vesiculaire lithiasis
Het is belangrijk dat de hoofddiagnose volgens de regels wordt geselecteerd en juist wordt gecodeerd,
omdat dit een significante invloed heeft op de kostenvergelijkingen, de zorganalyse en het gebruik van
de middelen. Gewoonlijk wordt ze als eerste vermeld in het besluit van de ontslagbrief. Dit is echter niet
altijd zo en men moet het medisch dossier herzien om te bepalen welke pathologie moet worden opgegeven
als hoofddiagnose. De hoofddiagnose is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert,
dit is niet noodzakelijk de diagnose die de langere verblijfsduur verklaart.
De woorden ‘’na onderzoek’’ in de definitie van de hoofddiagnose zijn belangrijk, maar kunnen soms
voor verwarring zorgen. Dit betekent dat het niet om de opnamediagnose gaat, maar eerder om de diagnose
die werd gesteld na oppuntstelling of zelfs na chirurgie en die de reden van de hospitalisatie blijkt
te zijn.
Het volgende voorbeeld kan de codeerder helpen het concept “na onderzoek” beter te begrijpen :
Voorbeeld C 2 :
Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige buikpijn. Het aantal witte bloedlichaampjes bedraagt
16.000. De patiënt wordt geopereerd, waarbij een geperforeerde acute appendicitis met peritonitis wordt
verwijderd. Na analyse is de hoofddiagnose :
540.0 “Acute appendicitis with generalized peritonitis”
(Acute appendicitis met gegeneraliseerde peritonitis)
Het begrip “na onderzoek” veronderstelt dat het hele dossier - alle specialiteiten samen - wordt geraadpleegd.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
15