Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

Het automatisch coderen op basis van een labo-waarde is onaanvaardbaar.
Een labo-waarde die door de arts abnormaal wordt beoordeeld, zal in het dossier worden genoteerd,
een behandeling zal dikwijls worden voorgeschreven (per os of IV) en de opvolging van deze labowaarde
is voorzien (controle van de afwijkende waarde).
In de mate dat de abnormale waarde het voorwerp heeft uitgemaakt van een specifieke oppuntstelling
door de arts, kan men die abnormale waarde als relevant beschouwen en kan ze gecodeerd worden.
Voorbeeld C 29 :
Een te laag kaliumgehalte dat intraveneus of per os wordt behandeld met kalium, zou klinisch belangrijk
kunnen zijn en moet onder de aandacht van de arts worden gebracht als er geen corresponderende
diagnose wordt vermeld.
Voorbeeld C 30 :
Een hematocriet van 28 %, ook al is die asymptomisch en wordt die niet behandeld, wordt geëvalueerd
met een reeks hematocrieten. Omdat de waarden buiten de normale labwaarden vallen en een bijkomend
onderzoek werd uitgevoerd, moet aan de arts worden gevraagd of een bijbehorende diagnose
moet worden gedocumenteerd.
Voorbeeld C 31 :
Een routine preoperatieve radiografie van de thorax bij een oudere patiënt wijst op een indeuking van
een wervellichaam. De patiënt is asymptomisch en er wordt geen bijkomende evaluatie of behandeling
vermeld in de ontslagbrief. Er moet aan de arts worden gevraagd of er reden is om deze pathologie te
coderen.
Voorbeeld C 32 :
In afwezigheid van een hartprobleem is een geïsoleerde bundeltakblok die op het elektrocardiogram
meestal niet belangrijk, terwijl de ontdekking van een blok van het type Mobitz II significatieve gevolgen
kan hebben voor de verzorging van patiënten. Er moet aan de arts gevraagd worden of dit moet worden
gecodeerd in het kader van deze hospitalisatie.
2.8. Diagnoses niet vermeld in de ontslagbrief
Wanneer een arts in een medisch dossier een diagnose heeft gedocumenteerd die zou kunnen worden
vermeld in de ontslagbrief, maar er niet in staat, moet aan de arts worden gevraagd of deze diagnose
moet worden toegevoegd en gecodeerd.
Voorbeeld C 33 :
Een medisch dossier geeft aan dat de labresultaten van een patiënt een laag hemoglobinegehalte vertonen
; dit hemoglobinegehalte wordt door de arts vermeld op het evolutieblad, maar staat niet in de
ontslagbrief. De instructies en geneesmiddelen die in het dossier zijn ingeschreven wijzen erop dat deze
patiënt ijzersupplementen kreeg en dat een bijkomende labtest een lichte verbetering toont. Er moet aan
de arts worden gevraagd of er reden is om de code voor anemie toe te voegen.
3. Procedures
De registratie van de MG-MZG bij ontslag vereisen dat de procedures die belangrijk zijn voor het verblijf
worden gecodeerd. Er moet worden verwezen naar de richtlijnen van de FOD Volksgezondheid in het
kader van de MZG.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
24