Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

Vermeldenswaardig is hierbij de code 410.71 subendocardiale infarctie, initiële zorgepisode, die
gebruikt wordt voor Non-ST elevation myocardial infarction. Een overeenstemming tussen de gebruikte
ICD-9-CM codes en het geregistreerde onderzoeksresultaat is uiteraard aangewezen
6. Codeer niet bevestigde diagnoses alsof ze wel bevestigd zijn
Als de diagnose voor een opgenomen patiënt in het ontslagverslag als “waarschijnlijk”, “mogelijk”,
“vermoedelijk”, “twijfelachtig”, “ ? ”, “uit te sluiten” geklasseerd wordt, dan dient de aandoening
gecodeerd te worden alsof de diagnose bevestigd is.
Artsen zijn er zich vaak niet van bewust dat de officiële codeerregels vereisen dat een vermoedelijke
diagnose gecodeerd dient te worden alsof ze bevestigd is.
Voorbeelden F 5:
• Een patiënt wordt opgenomen met zware gegeneraliseerde abdominale pijn. De diagnostische
conclusie van de arts is abdominale pijn, waarschijnlijk ten gevolge van acute gastritis (535.00).
Enkel de code voor de gastritis wordt toegekend, daar de pijn impliciet in de diagnose zit.
• Patiënt opgenomen met de vermoedelijke diagnose van peptisch ulcus : 533.90
• Patiënt met de diagnose van mogelijks “Postconcussion syndrome” (Postcommotioneel
syndroom) 310.2.
Onderscheid tussen “uit te sluiten” en “uitgesloten”
Het is belangrijk een verschil te maken tussen de termen “uit te sluiten”, wat aangeeft dat een bepaalde
diagnose nog steeds als mogelijk wordt beschouwd, en “uitgesloten”, wat aangeeft dat een diagnose,
die aanvankelijk als mogelijk werd beschouwd, nu niet langer als optie wordt weerhouden.
Diagnoses voorafgegaan door de woorden “uit te sluiten” worden voor overnachtende patiënten
gecodeerd alsof ze waarschijnlijk of vermoedelijk zijn. Een diagnose omschreven als “uitgesloten” wordt
nooit gecodeerd. Als er een andere diagnose werd geïdentificeerd, dan dient die weerhouden te
worden; anders kan enkel een code voor het zich voordoend symptoom of voor de voorafgaande
aandoening toegewezen worden.
Voorbeelden F 6 :
• Acute appendicitis is uitgesloten. Een divertikel van Meckel werd peroperatief aangetroffen:
751.0
• De diagnose van angiodysplasie van het colon is uit te sluiten: 569.84
Aanvullende informatie
▪ De cardioloog hospitaliseert een patiënt die lijdt aan atypische thoracale pijnen; na onderzoek
wordt een cardiologische oorzaak uitgesloten. De patiënt verlaat het ziekenhuis, maar krijgt de dag na
zijn ontslag ambulant een gastroscopie om een gastrointestinale oorzaak uit te sluiten.
Wat is de hoofddiagnose van de opname als:
- de ambulante gastroscopie effectief een gastrointestinale oorzaak aan het licht bracht, bvb. een
œsofagitis.
- de ambulante gastroscopie niet toe liet om te differentiëren: men heeft niets gevonden.
- idem als 1 en 2 maar de gastroscopie werd pas 2 weken na het ontslag uitgevoerd.
- idem, maar de arts vermeldt in het medisch dossier enkel dat er een afspraak voor een
gastroscopie gepland is, zonder de reden waarom hij dit doet te vermelden: mag de codeerster zelf
een besluit nemen omtrent het vermoeden van de arts en dit registreren, zelfs als het niet letterlijk
werd vermeld?
Antwoord : als de arts geen enkele diagnose heeft gesteld op het moment van ontslag, dan wordt de
code voor het symptoom als hoofddiagnose vermeld (cf. hoofdstuk C). Als hij de diagnose van
œsofagitis vermeldt als “mogelijk, uit te sluiten”, dan wordt dit de hoofddiagnose, ongeacht wat het
resultaat is van een onderzoek dat na het ontslag werd uitgevoerd (cf. hoofdstuk F). Als de arts voorstelt
om een bijkomend onderzoek uit te voeren na het ontslag zonder specifieke diagnose om te bevestigen
of uit te sluiten, dan is er niets om te coderen.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
36