Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

Voorbeeld 17a 7:
Een patiënte wordt opgenomen met een breuk van de diafyse van het linkerdijbeen, die ze tijdens een
vechtpartij heeft opgelopen waarbij ze achterwaarts van de trap gevallen is. Uit het verhaal van het
slachtoffer blijkt dat de vechtpartij met haar echtgenoot plaatshad, en dat die man haar eigenlijk van de
trap heeft geduwd. We coderen dit als volgt:
1. 995.81 “Adult physical abuse” (Fysische mishandeling van volwassene)
2. 821.01 “Fracture of shaft of femur, closed” (Fractuur van schacht -diafyse- van femur, gesloten)
3. E880.9 “Fall on or from stairs or steps” (Val op of van trappen of stoepen)
4. E960.0 “Unarmed fight or brawl” (Ongewapend gevecht of ruzie)
5. E967.3 “Adult battering by spouse or partner” (Mishandeling en andere slechte behandeling
door echtgenoot of partner)
Zelfverwaarlozing (bijv. bij oudere mensen) mag niet worden geklasseerd onder
volwassenmishandeling. De dader moet immers steeds een derde zijn (cf. code E967.x “Perpetrator of
child and adult abuse” (Dader van kinder- of volwassenmishandeling)).
De onderliggende oorzaak vormt hier de hoofddiagnose: seniliteit, gedragsstoornissen, psychose, …
De subcategorie V15.4 “Other personal history presenting hazards to health: psychological trauma”
(Risicofactor voor de gezondheid in de persoonlijke anamnese: anamnese van psychologisch trauma)
geeft een eerder opgelopen psychologisch trauma weer.
De codes V61.1x “Counseling for marital and partner problems” (Consult voor huwelijks- en
partnerproblemen), V61.2x “Counseling for parent-child problems” (Consult voor ouder-kind probleem)
en V62.83 “Counseling for perpetrator of physical/sexual abuse” (Consult voor dader van fysischesexuele
mishandeling) worden gebruikt in geval van psychologische begeleiding van slachtoffers/daders
van kinder- of volwassenmishandeling.
4. Fracturen [800–829]
Botbreuken worden in volgende secties onderverdeeld:
800–804: Schedelbreuken
805–809: Breuken van nek, romp en bekken (inclusief alle wervelfracturen)
810–819: Breuken van bovenste lidmaat en schoudergordel (scapula & clavicula)
820–829: Breuken van het onderste lidmaat
Het derde cijfer specificeert de locatie, het vierde cijfer duidt aan of de fractuur open of gesloten is, en
het vijfde cijfer geeft in detail het getroffen bot weer.
Met het oog op een nauwkeurige codering, zal het vaak nuttig zijn om radiologische documenten (foto’s,
protocollen) te raadplegen. Het is daarentegen uitgesloten om een fractuur enkel op basis van een
technisch onderzoeksrapport te coderen (cf. algemene codeerrichtlijnen)! Bij discrepantie tussen het
klinisch verslag en het radiologisch protocol, dient men de betrokken geneesheren om advies te vragen.
Open fracturen zijn fracturen waarbij een externe wonde rechtstreeks in verbinding staat met de
breukhaard.
De gebruikte orthopedische terminologie is vrij divers: men spreekt van samengestelde, comminutieve ,
indeukings, spiroïdee of groenhoutfractuur, epifysiolyse, fissuur of barst. Een vreemd voorwerp kan in
de wonde aanwezig zijn. Deze termen zijn echter niet eenduidig genoeg om aan te geven of het om een
open dan wel om een gesloten breuk gaat. Dit onderscheid kan dan ook louter op basis van een
expliciete vermelding in het medisch dossier gebeuren.
Bij afwezigheid van deze specificatie, codeert men de fractuur als gesloten. In voorkomend geval is het
echter aangewezen het medisch dossier te laten aanvullen.
Fissuren of barsten van het bot waaraan aandacht besteed is (en die dus beantwoorden aan de criteria
voor een nevendiagnose), worden gelijkgesteld met een fractuur van het beschouwde bot.
Een fractuur wordt in de regel enkel als hoofddiagnose gecodeerd bij de initiële zorgepisode, tenzij er
een volgend verblijf is dat hoofdzakelijk gericht is op een verdere oppuntstelling en/of meer uitgebreide,
nieuwe of andere behandeling van de beschouwde botbreuk. In deze situaties kan de fractuur opnieuw
als hoofddiagnose worden opgegeven.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
360