Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

▪ Registreren van de graad van zekerheid : "waarschijnlijk, mogelijks, verondersteld, …"
diagnosen worden met ICD-9-CM codes gecodeerd als “bevestigd”. In de richtlijnen voor de registratie
van MZG, werd het veld “graad van zekerheid van de diagnose” opnieuw geïntroduceerd met de
mogelijkheid om de optie “waarschijnlijk” toe te kennen aan een ICD-9-CM code. Wanneer mag men de
graad zekerheid 1 “waarschijnlijk” gebruiken?
Antwoord : de ICD-9-CM conventie bestaat in het registreren en het coderen van een vastgesteld door
de behandelende arts diagnose, zelfs als het niet bevestigd is (mogelijk, waarschijnlijk, vermoedelijk, uit
te sluiten) Deze regel geldt niet voor de codering van HIV-AIDS. Een uitgesloten diagnose wordt nooit
gecodeerd.
Naast de registratie van ICD-9-CM codes wordt in MZG aan elke ICD code de variabele “zekerheidsgraad"
(0-4) toegekend.
0: Onbekend
1: Waarschijnlijk
2: Zeker
3: Diagnose is anatomo-pathologisch bevestigd
4: Niet van toepassing
Voorbeeld: een patiënt wordt opgenomen met een acute epigastrische pijn. De behandelende arts stelt
een vermoedelijke diagnose van acute gastritis; een gastroscopie wordt gepland.
1/ De patiënt verliet het ziekenhuis zonder gastroscopie :
codering : HD 535.00 Acute gastritis zonder vermelding van bloeding
2/ De patiënt verliet het ziekenhuis en de gastroscopie (APO) bevestigde de diagnose:
codering : HD : 535.00 ; Proc.: 44.14
Met betrekking tot de MZG registratie :
1/ waarschijnlijk: 1
2/ bevestigde op basis van APO diagnose: 3
Deze 2 registraties zijn verschillend maar ze zijn niet tegenstrijdig. De ICD-9-CM conventie is niet in
tegenstelling met de vereisten in de MZG registratie.
7. Codes aanwezig en/of gekend bij opname POA
Bron:Richtlijnen MZG,domein 5
Voor elke hoofd- en nevendiagnose dient er aangeduid te worden of de pathologie reeds aanwezig was
bij opname in het ziekenhuis.
Deze variabele combineert eigenlijk 2 soorten informatie:
1) de pathologie aanwezig bij opname
2) de diagnose gekend bij opname.
Tabel 1-12: Toegelaten waarden voor M1_PRESENT_ADM: aanwezig bij opname
CODE OMSCHRIJVING
A Pathologie aanwezig bij opname en gekend (bevestigde diagnose) voor of op het moment van
opname.
B Pathologie aanwezig bij opname in het ziekenhuis maar de diagnose werd (de eerste maal)
gesteld/bevestigd tijdens dit verblijf.
C Pathologie niet aanwezig bij opname
D In het dossier is onvoldoende informatie aanwezig om te kunnen uitmaken of de pathologie al dan
niet bij opname aanwezig was.
E Klinisch is het onmogelijk te zeggen of de pathologie al dan niet bij opname aanwezig was.
F Niet van toepassing.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
37