Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

D
Het medisch dossier als brondocument
Het brondocument voor het coderen van diagnoses en procedures is het patiëntendossier. Het patiëntendossier
bestaat uit het medisch dossier en het verpleegkundig dossier. Het is belangrijk, maar ook
medisch en wettelijk verplicht om het dossier goed bij te houden. De minimale algemene voorwaarden
waaraan het medisch dossier moet voldoen zijn weergegeven in het K.B. van 3 mei 1999 (Zie hierna in
bijlage).
Het medisch dossier van de patiënt bestaat uit de volgende stukken :
- de identiteit van de patiënt
- de familiale en persoonlijke antecedenten, de geschiedenis van de huidige ziekte, de gegevens van
de eerdere consultaties en hospitalisaties
- de resultaten van de klinische, radiologische, biologische, functionele en histo-pathologische onderzoeken
- de adviezen van de geconsulteerde artsen
- de voorlopige en definitieve diagnoses
- de ingestelde behandeling en - ingeval van chirurgische ingreep - het operatieprotocol en het anesthesieprotocol
- de evolutie van de aandoening
- het verslag van de eventuele lijkschouwing
- een afschrift van het ontslagverslag
Het medisch dossier en meer bepaald het ontslagverslag vormen de getrouwe weergave van de diagnostische
en therapeutische stappen.
De elementen die zijn opgenomen in het ontslagverslag zijn ook terug te vinden in het patiëntendossier.
Een MG-MZG-formulier wordt in sommige ziekenhuizen gebruikt als hulp bij het coderen. Ook al is het
ondertekend door de arts, toch kan dit formulier het medisch dossier niet vervangen en zal het bijgevolg
niet in aanmerking worden genomen tijdens een audit door de FOD Volksgezondheid.
Zelfs ondertekend kan het MG-MZG-formulier niet als argument dienen tijdens audits.
MG-MZG-codering
Hoewel de uiteindelijke diagnoses gewoonlijk zijn opgenomen in het ontslagverslag, laat een opnieuw
bekijken van het medisch dossier toe zich ervan te verzekeren dat de codering volledig en correct is. De
procedures en operaties worden niet altijd opgenomen in het ontslagverslag of worden niet met voldoende
details beschreven. Bijgevolg is het absoluut noodzakelijk om de operatieverslagen opnieuw te
bekijken, en om een lijst met de verschillende ingrepen en andere verslagen te maken.
Bijvoorbeeld kan het lezen van het operatieverslag verduidelijken of het gaat om een cholecystectomie
via laparoscopische weg of via laparotomie :
51.23 : “Laparoscopic cholecystectomy” (Laparoscopische cholecystectomie)
51.22 : “Cholecystectomy” (Cholecystectomie)
De artsen vergeten in het eindverslag soms pathologieën te vermelden die optraden tijdens het verblijf,
maar die afwezig zijn bij het verlaten van het ziekenhuis. Op die manier worden aandoeningen zoals
een infectie van de urinewegen of een dehydratatie vaak vergeten in de diagnoses, hoewel ze voorkomen
in het dossier via handgeschreven nota's, behandelingsopdrachten, labresultaten (Zie hoofdstuk C:
Nevendiagnoses).
Deze pathologieën die wel gedocumenteerd worden in het medisch dossier maar niet in de ontslagbrief
staan, kunnen in de MG-MZG worden gecodeerd na consultatie van de arts.
Als er voldoende informatie is die erop wijst dat een ontbrekende diagnose moet worden gecodeerd,
dan moet de arts worden geraadpleegd: er mag geen enkele diagnose worden toegevoegd zonder de
toestemming van de arts.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
27