Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

Hierop bestaat 1 uitzondering. Een code van de reeks 438.xx “Late effects of cerebrovascular disease”
(Late gevolgen van cerebrovasculaire ziekte) wordt toegekend als bijkomende code als een patiënt met
late gevolgen van een eerder cerebrovasculaire aandoening terugkomt voor een nieuwe
cerebrovasculaire aandoening. Bijvoorbeeld, een patiënt met afasie tengevolge van een subdurale
bloeding 2 jaar geleden wordt opnieuw opgenomen met een acute cerebrale trombose. Hij krijgt als
codes :
434.01 “Cerebral thrombosis, with cerebral infarction”
(Cerebrale trombose, met cerebral infarct)
438.11 “Late effects of cerebrovascular disease, with speech and language deficits, aphasia”
(Late gevolgen van cerebrovasculaire ziekte, spraaken taalstoornissen, afasie)
Aanvullende informatie
Een code voor de acute pathologie en een code voor de sekwel mogen niet tijdens hetzelfde verblijf
gebruikt worden. Hoe dient men dan transfers naar een revalidatie afdeling te coderen wanneer deze
revalidatie in het zelfde ziekenhuis plaatsvindt. Bvb.: CVA met hemiplegie en daarna transfer naar revalidatie
voor de sekwellen van het CVA , tijdens één zelfde verblijf.
Antwoord: Als de patiënt getransfereerd werd naar een revalidatieafdeling, zelfs indien deze dienst in
hetzelfde ziekenhuis gelegen is, dan codeert men voor dit specialisme V57.xx als hoofddiagnose en
438.xx als nevendiagnose. Cave : om de codes V57 te gebruiken moeten zeer specifieke voorwaarden
gerespecteerd worden. (Cf. hoofdstuk V & E Codes)
Conclusies
Registratie
Om een pathologie te registreren moet deze pathologie duidelijk vermeld zijn in het patiëntendossier en
beantwoorden aan de criteria van hoofd- of nevendiagnose.
Duidelijk vermeld in het patiëntendossier:
Voor de MZG-registratie mag het volledige patiëntendossier als bron gebruikt worden, dus
ook voor de medische registratie die een onderdeel is van de MZG. Met andere woorden: ook
pathologieën die niet hernomen worden in het hospitalisatieverslag (vaak onder de vorm van
een ontslagbrief), maar wel terug te vinden zijn in de rest van het dossier mogen geregistreerd
worden, op voorwaarde dat ze relevant zijn voor het verblijf.
Duidelijk: vage omschrijvingen mogen in principe niet gecodeerd worden als pathologie. De
codeerder mag immers niet zelf deze omschrijvingen interpreteren en vertalen als een
pathologie. Bijvoorbeeld: "belangrijke hematocrietdaling" mag niet gecodeerd worden als
anemie, zelfs niet wanneer deze behandeld werd met bloedtransfusies. (Zie verdere opmerking)
Diagnosen die opgenomen zijn in het hospitalisatieverslag/ontslagbrief of in de persoonlijke
anamnese van de patiënt in het dossier en die relevant zijn voor het verblijf, mogen gecodeerd
worden.
Een diagnoselijst op een MG-MZG-registratieformulier maakt voor audits geen deel uit van het
patiëntendossier, zelfs als het door de behandelende arts ondertenked wordt.
Een degelijk patiëntendossier is dus noodzakelijk voor een correcte codering. Dit is bovendien
een wettelijke verplichting. (KB van 3 mei 1999) Het is de behandelende arts die hiervoor
verantwoordelijk is.
Beantwoorden aan de criteria van hoofd- of nevendiagnose
Dit betekent dat ze aanleiding gegeven hebben tot bijkomende onderzoeken, zorg, therapie,
toezicht, of een verlenging van de verblijfsduur.
Opgelet: het louter vermelden van een pathologie of afwijkend onderzoek in het
hospitalisatieverslag/ontslagbrief rechtvaardigt geenszins automatisch de codering van deze
pathologie of afwijking. De pathologie moet steeds relevant zijn voor het verblijf.
Resultaten van een laboönderzoek of een radiologisch onderzoek, die als dusdanig vermeld
worden in de hospitalisatieverslag/ontslagbrief of in het patiëntendossier mogen dus niet
automatisch gecodeerd worden.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
41